胆囊癌外科治疗的现状与展望(2)
1.积极进行肝十二指肠韧带淋巴结的骨骼化清扫：胆囊癌的淋巴结转移与肿瘤浸润深度密切相关，T1，T2，T3，T4期的淋巴结阳性率分别为0.48%，72%，80%。通过清扫第一站淋巴结和部分第二站淋巴结获得根治性切除者5年生存率明显提高。
2.受累胆管的切除：传统的观点认为，胆囊癌累及胆总管发生黄疸者为手术禁忌证。我们在积极开展肝门部胆管癌手术治疗取得成功的基础上对26例累及肝门部的胆囊癌进行以切除肿瘤重建胆肠引流为主的积极的手术治疗，取得延长生存期、改善生活质量的效果。
3.积极开展肝部分及胰头十二指肠切除(HPD)术：胆囊癌不仅容易直接浸润肝脏，而且常有胃十二指肠侵犯及胰头后淋巴结转移。为对这些局部进展期者行治愈性切除，需要作HPD。Nakamura等报道，7例NevinV期者行HPD后，1、2年生存率分别为57%和28.6%，中位生存期12个月；而对照组1、2年生存率不到6%，中位生存期仅2个月。Shiral等报道17例局部进展期胆囊癌行HPD术后5年生存率达29%，其中10例治愈性切除者达50%。
三、当前面临的主要问题
预防性胆囊切除术的适宜时机与术式：目前认为，胆囊结石所致的粘膜增生和化生、胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。Shinkal等认为，胆囊息肉少于3个时，息肉直径小于5mm者6%为肿瘤，5～10mm者37%为肿瘤。预防性胆囊切除术是预防胆囊癌最有效的措施。腹腔镜胆囊切除术具有创伤轻、恢复快的优点，为预防性胆囊切除术的广泛开展提供了技术上的支持。但胆囊结石和胆囊息肉样病变十分常见，分别占成人总人口的10%和3%～6%，对所有的胆囊结石和胆囊息肉样病变者行预防性胆囊切除术是不现实的。况且，无论是腹腔镜还是开腹胆囊切除术，都还有一定的并发症发生率，尤其以胆管损伤危害极大。此外，还有胆囊切除术后综合征等诸问题。因此，如何准确地确定胆囊癌高危病人有选择性地施行预防性胆囊切除术，是近期亟待解决的问题。
再者，文献报道腹腔镜胆囊切除术发现的隐匿性胆囊癌术后有较高的切口复发率，甚至有人认为其预后也较差。这可能与腹内高压及肿瘤细胞受挤压有关。但也有不同意见者，如Suzuki等认为腹腔镜胆囊切除术虽然增加切口复发率，但对中期生存率无影响，他们分析3561例腹腔镜胆囊切除术中发现的30例胆囊癌，切口复发3例，3年生存率早期病例100%，进展期者达70%。Ricardo等甚至认为腹腔镜胆囊切除术并不增加切口复发率。Fong等认为腹腔镜胆囊切除术发现胆囊癌需积极再次开腹手术。因此，对术前高度怀疑为胆囊癌者，是否适宜作腹腔镜胆囊切除术?腹腔镜胆囊切除术中或术后发现的隐匿性胆囊癌如何进一步治疗?仍有待进一步研究。
总之，影像医学的发展，将有助于胆囊癌的早诊早治：腹腔镜胆囊切除术的普及，将有助于广泛开展预防性胆囊切除术；对进展期胆囊癌进行积极的外科治疗，可以提高生活质量、改善预后。深信经过广大医护人员的共同努力，胆囊癌的总体疗效有明显改善。, 百拇医药(彭淑牖 牟一平 曹利平)
2.受累胆管的切除：传统的观点认为，胆囊癌累及胆总管发生黄疸者为手术禁忌证。我们在积极开展肝门部胆管癌手术治疗取得成功的基础上对26例累及肝门部的胆囊癌进行以切除肿瘤重建胆肠引流为主的积极的手术治疗，取得延长生存期、改善生活质量的效果。
3.积极开展肝部分及胰头十二指肠切除(HPD)术：胆囊癌不仅容易直接浸润肝脏，而且常有胃十二指肠侵犯及胰头后淋巴结转移。为对这些局部进展期者行治愈性切除，需要作HPD。Nakamura等报道，7例NevinV期者行HPD后，1、2年生存率分别为57%和28.6%，中位生存期12个月；而对照组1、2年生存率不到6%，中位生存期仅2个月。Shiral等报道17例局部进展期胆囊癌行HPD术后5年生存率达29%，其中10例治愈性切除者达50%。
三、当前面临的主要问题
预防性胆囊切除术的适宜时机与术式：目前认为，胆囊结石所致的粘膜增生和化生、胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。Shinkal等认为，胆囊息肉少于3个时，息肉直径小于5mm者6%为肿瘤，5～10mm者37%为肿瘤。预防性胆囊切除术是预防胆囊癌最有效的措施。腹腔镜胆囊切除术具有创伤轻、恢复快的优点，为预防性胆囊切除术的广泛开展提供了技术上的支持。但胆囊结石和胆囊息肉样病变十分常见，分别占成人总人口的10%和3%～6%，对所有的胆囊结石和胆囊息肉样病变者行预防性胆囊切除术是不现实的。况且，无论是腹腔镜还是开腹胆囊切除术，都还有一定的并发症发生率，尤其以胆管损伤危害极大。此外，还有胆囊切除术后综合征等诸问题。因此，如何准确地确定胆囊癌高危病人有选择性地施行预防性胆囊切除术，是近期亟待解决的问题。
再者，文献报道腹腔镜胆囊切除术发现的隐匿性胆囊癌术后有较高的切口复发率，甚至有人认为其预后也较差。这可能与腹内高压及肿瘤细胞受挤压有关。但也有不同意见者，如Suzuki等认为腹腔镜胆囊切除术虽然增加切口复发率，但对中期生存率无影响，他们分析3561例腹腔镜胆囊切除术中发现的30例胆囊癌，切口复发3例，3年生存率早期病例100%，进展期者达70%。Ricardo等甚至认为腹腔镜胆囊切除术并不增加切口复发率。Fong等认为腹腔镜胆囊切除术发现胆囊癌需积极再次开腹手术。因此，对术前高度怀疑为胆囊癌者，是否适宜作腹腔镜胆囊切除术?腹腔镜胆囊切除术中或术后发现的隐匿性胆囊癌如何进一步治疗?仍有待进一步研究。
总之，影像医学的发展，将有助于胆囊癌的早诊早治：腹腔镜胆囊切除术的普及，将有助于广泛开展预防性胆囊切除术；对进展期胆囊癌进行积极的外科治疗，可以提高生活质量、改善预后。深信经过广大医护人员的共同努力，胆囊癌的总体疗效有明显改善。, 百拇医药(彭淑牖 牟一平 曹利平)