胆管结石残留问题的研究现状及展望(1)
肝胆管结石的残留问题是迄今造成该病治疗困难和预后不佳的原因。除了结石本身在胆道中的位置较深、分布较广，作为结石主要成分的胆红素钙质地较脆、不易维持固定形态、常随所处胆管的部位呈铸型样充填，致取石时既不易取出，也不易取净成为残留结石外，还由于充填了结石的胆管可因结石造成胆汁淤滞、胆管梗阻及胆管炎。反复发作的胆管炎不仅可继发肝脓肿、胆道出血、胆源性胰腺炎及败血症等急性危重并发症，还可引起胆管壁炎性增厚、管腔狭窄、管道成角畸形，甚至出现串珠状扩张与狭窄相间，从而使清除结石愈加困难，即使暂时除净也极易复发。若此种病理状态长期存在，还将引起胆汁性肝硬变、门静脉高压症及肝衰等严重后果。因此，解决肝胆管结石的残留问题成为治疗该病的关键。
1.肝胆管残留结石治疗的基本现状
多年来，国内外对肝胆管结石多采用手术(切除含结石的肝段、叶，切开狭窄胆管成型，及重建胆道通路)和各种内镜途径(碎石、溶石、取石)相结合的综合治疗措施。治疗的基本原则是:(尽可能)取净结石，清除病灶，纠正胆管病变(狭窄、成角)，建立通畅的胆汁引流和为手术后的辅助治疗创造条件。其中，取净结石、建立通畅的引流是治疗的目的，纠正胆管病变是实现治疗目的的重要保证，而辅助治疗则是手术治疗后，解决残石问题必要的手段。此外，近年来国内外胆道外科学者们针对胆管结石治疗中的难点，如取净结石、纠正胆管病变和残石问题。在手术设计、术中准确判断结石分布及术后选择有效地清除残石等各环节进行了下列长期的临床研究。
, 百拇医药
1.1 手术设计方面
1.1.1 肝部分切除术的应用 对肝胆管结石的手术设计主要侧重于手术切除结石病灶和尽力清除结石。同时要为恢复胆汁引流和给残留结石或复发结石的排出建立通道。此外，还应附加胆道外引流以备术后造影、取石之需。左外叶、右后叶或相应的肝段切除或左半肝切除是常用的术式，它具有集中切除病灶、除尽结石的特点，明显优于单纯经胆管切开取石。若结石同时位于双侧肝胆管二级分支以上时，则除左外叶或左半肝切除和经切缘创面取石外，还可行右侧高位肝管切开取石，同时纠正可能存在的肝胆管狭窄及建立通畅的胆肠通路。台湾学者JanYY和JengKS两组于1996年分别对比了614例肝胆管结石手术与非手术治疗随访4～10年和103例合并肝胆管狭窄的双侧肝胆管结石病人切除与否的远期疗效，结果证明:行肝叶或肝段切除者的术后生活质量明显优于非手术组(经皮经肝胆道镜治疗)且结石复发率(95%)低于全组平均值(296%)，肝切除病人中无残留结石者的预后明显优于有残石者。同样，双侧肝胆管结石合并胆管狭窄者行肝切除术后无残留结石，而不切肝组则残石率高达12.5%。国内学者自50年代以来在黄志强首先报道用肝叶切除治疗肝胆管结石的经验后，已从长期实践中对此观点产生了共识，并已成为目前治疗肝胆管结石的基本术式。
, 百拇医药
1.1.2 肝胆管狭窄的手术处理 胆管狭窄是肝胆管结石的特征性病变。在全国3938例肝胆管结石病人的调查中，发病率为24.28%。在分析肝胆管结石治疗效果时发现82%疗效欠佳者与存在未得到纠正的胆管狭窄有关。它也是术后残石率及结石复发率较高的原因，按照结石的好发部位，胆管狭窄常见于左肝管、右肝管及右肝前下、后上、前上及右后下肝段。由于左肝叶切除术的机会较多，故相比之下，右侧肝胆管狭窄的发生率较左侧高。由于狭窄常见于肝内Ⅱ级胆管分支，狭窄及时成功的纠正对预后的影响很大。胆管狭窄纠正的方法应视狭窄的具体部位、狭窄程度和狭窄近端胆管有无扩张等情况而定。对狭窄范围局限、程度较轻者，可采用扩张后原位整形或修复整形。对于一侧肝胆管开口处的狭窄，若其近端有囊状扩张时，可在切开、取净结石后用扩张段做整形缝合的材料纠正狭窄。但发生在左右肝管分叉部的肝门狭窄往往在切开后缺损较大，需利用邻近带血运的组织(如胆囊、胃、空肠壁或圆韧带等)修复，或者在切开狭窄后修剪成宽大的开口留作胆肠重建用。, 百拇医药(祝学光)
1.肝胆管残留结石治疗的基本现状
多年来，国内外对肝胆管结石多采用手术(切除含结石的肝段、叶，切开狭窄胆管成型，及重建胆道通路)和各种内镜途径(碎石、溶石、取石)相结合的综合治疗措施。治疗的基本原则是:(尽可能)取净结石，清除病灶，纠正胆管病变(狭窄、成角)，建立通畅的胆汁引流和为手术后的辅助治疗创造条件。其中，取净结石、建立通畅的引流是治疗的目的，纠正胆管病变是实现治疗目的的重要保证，而辅助治疗则是手术治疗后，解决残石问题必要的手段。此外，近年来国内外胆道外科学者们针对胆管结石治疗中的难点，如取净结石、纠正胆管病变和残石问题。在手术设计、术中准确判断结石分布及术后选择有效地清除残石等各环节进行了下列长期的临床研究。
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1.1 手术设计方面
1.1.1 肝部分切除术的应用 对肝胆管结石的手术设计主要侧重于手术切除结石病灶和尽力清除结石。同时要为恢复胆汁引流和给残留结石或复发结石的排出建立通道。此外，还应附加胆道外引流以备术后造影、取石之需。左外叶、右后叶或相应的肝段切除或左半肝切除是常用的术式，它具有集中切除病灶、除尽结石的特点，明显优于单纯经胆管切开取石。若结石同时位于双侧肝胆管二级分支以上时，则除左外叶或左半肝切除和经切缘创面取石外，还可行右侧高位肝管切开取石，同时纠正可能存在的肝胆管狭窄及建立通畅的胆肠通路。台湾学者JanYY和JengKS两组于1996年分别对比了614例肝胆管结石手术与非手术治疗随访4～10年和103例合并肝胆管狭窄的双侧肝胆管结石病人切除与否的远期疗效，结果证明:行肝叶或肝段切除者的术后生活质量明显优于非手术组(经皮经肝胆道镜治疗)且结石复发率(95%)低于全组平均值(296%)，肝切除病人中无残留结石者的预后明显优于有残石者。同样，双侧肝胆管结石合并胆管狭窄者行肝切除术后无残留结石，而不切肝组则残石率高达12.5%。国内学者自50年代以来在黄志强首先报道用肝叶切除治疗肝胆管结石的经验后，已从长期实践中对此观点产生了共识，并已成为目前治疗肝胆管结石的基本术式。
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1.1.2 肝胆管狭窄的手术处理 胆管狭窄是肝胆管结石的特征性病变。在全国3938例肝胆管结石病人的调查中，发病率为24.28%。在分析肝胆管结石治疗效果时发现82%疗效欠佳者与存在未得到纠正的胆管狭窄有关。它也是术后残石率及结石复发率较高的原因，按照结石的好发部位，胆管狭窄常见于左肝管、右肝管及右肝前下、后上、前上及右后下肝段。由于左肝叶切除术的机会较多，故相比之下，右侧肝胆管狭窄的发生率较左侧高。由于狭窄常见于肝内Ⅱ级胆管分支，狭窄及时成功的纠正对预后的影响很大。胆管狭窄纠正的方法应视狭窄的具体部位、狭窄程度和狭窄近端胆管有无扩张等情况而定。对狭窄范围局限、程度较轻者，可采用扩张后原位整形或修复整形。对于一侧肝胆管开口处的狭窄，若其近端有囊状扩张时，可在切开、取净结石后用扩张段做整形缝合的材料纠正狭窄。但发生在左右肝管分叉部的肝门狭窄往往在切开后缺损较大，需利用邻近带血运的组织(如胆囊、胃、空肠壁或圆韧带等)修复，或者在切开狭窄后修剪成宽大的开口留作胆肠重建用。, 百拇医药(祝学光)