胆管结石残留问题的研究现状及展望(2)
1.1.3 胆肠通路的重建 是切除病变、纠正狭窄后，恢复胆道引流、治疗残留结石和预防复发结石的重要步骤。建立胆肠通路的手术虽然很多(例如胆管空肠吻合或胆管十二指肠吻合术)，但此时对新通路最根本的要求是口径要大和引流要通畅，以便使可能存在的残留结石或复发的结石能排至肠道。最常用的手术是肝内或肝门处胆管空肠Roux-en-Y吻合术，其它还有间置空肠及附加人工乳头等抗返流性胆肠吻合术。有的作者在施行肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术时留置一段皮下或腹壁下盲袢，用金属锔子作为标志，以便术后取石用，但对此术式的临床意义学者们尚有不同看法 (见本文13)。
1.1.4 保留Oddi括约肌的胆肠吻合术 鉴于肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术丧失了Oddi括约肌的抗返流功能，不能避免反流性胆管炎的发生。因此，不能根本解决胆石残留和复发的问题。为此，徐智和田伏洲两组分别设计了两种保留括约肌的胆肠重建术，前者采用游离空肠盲段代替Y型空肠与肝胆管盆吻合。手术既修复了肝胆管盆前壁的缺损，又保留了Oddi括约肌的结构和功能，并将该空肠盲端埋在皮下，以便随时取石用。在动物实验的基础上用该手术治疗了21例病人，经1～5年随访，共发现残石4例，1例自行排出，3例致胆管炎，均经胆道镜从空肠皮下盲端取出治愈，该组胆管炎复发率(14.3%)低于肝胆管常规Roux-en-Y吻吻合组(35%)，经胃肠造影及胆道造影和同位素肝胆扫描证实Oddi括约肌能防止胆汁返流，而游离空肠段有推动胆汁或胆石从胆道排出的功能，且胆道排空时间较术前明显缩短，胆汁成分也出现有利于防石的相应变化。后者则在清除结石、解除肝内外胆管狭窄的基础上，利用胆囊壶腹部与胆管吻合，再适当游离胆囊底部使其固定到切口皮下，已应用于35例病人中。1例于3年后结石复发，1例2年后发生胆道蛔虫，均经皮下胆囊通道取出，术后对胆囊功能作了检测，证实仍保留了良好的胆囊功能。
, 百拇医药
1.2 术中结石分布的判断
除了术前超声、CT、胆道直接造影(如PTC、ERCP)等检查可了解结石累及范围及程度、制定治疗计划外，术中还可经胆道镜探查及进一步影像学检查以确定最佳治疗方案和选择合适的术式。此外，怀建村组报道术中超声(IOUS)可用于肝内胆管结石(38例)和术后残留结石的治疗，不但能准确提供病情资料，还能在其指导下实施取石，明显改善了治疗效果，降低了结石复发率(随访39个月，结石全部取净)。
1.3 术后清除残石这是治疗残留结石的主要环节。
经手术留置的胆道引流管于术后6周行胆道镜取石是清除残石最常用的方法，对于结石较大或铸型充填的结石还可先经静电液压、等离子体、激光、超声、震波或直接机械碎石，再与取石网篮、取石钳或胆道冲洗溶石相结合清除结石。由于术后残石的发生率较高和发生的时间不定，为了在胆道引流管拔除后一旦发现残留结石时，有个更直接的取石通道并可免于再次剖腹，一些学者主张做胆肠吻合时，留置一皮下空肠袢作为术后处理残留结石的途径。持反对意见的学者认为，经此盲袢取石需经过空肠皮下段和胆管空肠吻合口后才能进入肝胆管，路径较长，操作不易。尤其是要进入左侧肝管难度更大，遇到复杂的病例残存结石多时，往往需多次打开空肠盲袢，病人较痛苦难以承受。因此，主张不如经T管或肝内引流管[8]的窦道或皮下胆囊的通道取石，不但痛苦小而且简单、方便。
综上，概括了当前国内外学者们对肝胆管结石手术和内镜联合治疗的认识与实践。随着近年来设备条件的改善和技术经验的积累，肝胆管结石的治疗已有明显的进步，不但降低了治疗的危险性也使疗效有了明显提高。但是应强调的是:肝胆管结石是个复杂的、多时相的疾病，对其治疗要有充分准备，选好时机，从长计议，不可操之过急。首先，不应在急性期手术，也不能要求一次手术取净所有结石，以免增加手术的危险及合并症。尽管近年来肝胆管结石的治疗效果有了显著改善，结石残留率及复发率已有下降，但据亚洲地区4～10年随访的调查结果显示:残石率(10%～30.2%)、结石复发率(42%～40%)和治疗后胆管再狭窄率(24.0%～58.0%)仍比较高，说明对肝胆管结石的治疗还应寻找新的途径。, 百拇医药(祝学光)
1.1.4 保留Oddi括约肌的胆肠吻合术 鉴于肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术丧失了Oddi括约肌的抗返流功能，不能避免反流性胆管炎的发生。因此，不能根本解决胆石残留和复发的问题。为此，徐智和田伏洲两组分别设计了两种保留括约肌的胆肠重建术，前者采用游离空肠盲段代替Y型空肠与肝胆管盆吻合。手术既修复了肝胆管盆前壁的缺损，又保留了Oddi括约肌的结构和功能，并将该空肠盲端埋在皮下，以便随时取石用。在动物实验的基础上用该手术治疗了21例病人，经1～5年随访，共发现残石4例，1例自行排出，3例致胆管炎，均经胆道镜从空肠皮下盲端取出治愈，该组胆管炎复发率(14.3%)低于肝胆管常规Roux-en-Y吻吻合组(35%)，经胃肠造影及胆道造影和同位素肝胆扫描证实Oddi括约肌能防止胆汁返流，而游离空肠段有推动胆汁或胆石从胆道排出的功能，且胆道排空时间较术前明显缩短，胆汁成分也出现有利于防石的相应变化。后者则在清除结石、解除肝内外胆管狭窄的基础上，利用胆囊壶腹部与胆管吻合，再适当游离胆囊底部使其固定到切口皮下，已应用于35例病人中。1例于3年后结石复发，1例2年后发生胆道蛔虫，均经皮下胆囊通道取出，术后对胆囊功能作了检测，证实仍保留了良好的胆囊功能。
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1.2 术中结石分布的判断
除了术前超声、CT、胆道直接造影(如PTC、ERCP)等检查可了解结石累及范围及程度、制定治疗计划外，术中还可经胆道镜探查及进一步影像学检查以确定最佳治疗方案和选择合适的术式。此外，怀建村组报道术中超声(IOUS)可用于肝内胆管结石(38例)和术后残留结石的治疗，不但能准确提供病情资料，还能在其指导下实施取石，明显改善了治疗效果，降低了结石复发率(随访39个月，结石全部取净)。
1.3 术后清除残石这是治疗残留结石的主要环节。
经手术留置的胆道引流管于术后6周行胆道镜取石是清除残石最常用的方法，对于结石较大或铸型充填的结石还可先经静电液压、等离子体、激光、超声、震波或直接机械碎石，再与取石网篮、取石钳或胆道冲洗溶石相结合清除结石。由于术后残石的发生率较高和发生的时间不定，为了在胆道引流管拔除后一旦发现残留结石时，有个更直接的取石通道并可免于再次剖腹，一些学者主张做胆肠吻合时，留置一皮下空肠袢作为术后处理残留结石的途径。持反对意见的学者认为，经此盲袢取石需经过空肠皮下段和胆管空肠吻合口后才能进入肝胆管，路径较长，操作不易。尤其是要进入左侧肝管难度更大，遇到复杂的病例残存结石多时，往往需多次打开空肠盲袢，病人较痛苦难以承受。因此，主张不如经T管或肝内引流管[8]的窦道或皮下胆囊的通道取石，不但痛苦小而且简单、方便。
综上，概括了当前国内外学者们对肝胆管结石手术和内镜联合治疗的认识与实践。随着近年来设备条件的改善和技术经验的积累，肝胆管结石的治疗已有明显的进步，不但降低了治疗的危险性也使疗效有了明显提高。但是应强调的是:肝胆管结石是个复杂的、多时相的疾病，对其治疗要有充分准备，选好时机，从长计议，不可操之过急。首先，不应在急性期手术，也不能要求一次手术取净所有结石，以免增加手术的危险及合并症。尽管近年来肝胆管结石的治疗效果有了显著改善，结石残留率及复发率已有下降，但据亚洲地区4～10年随访的调查结果显示:残石率(10%～30.2%)、结石复发率(42%～40%)和治疗后胆管再狭窄率(24.0%～58.0%)仍比较高，说明对肝胆管结石的治疗还应寻找新的途径。, 百拇医药(祝学光)