经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石(1)
十二指肠镜由上消化道进入十二指肠后经乳头向胆总管内插入柱状气囊导管，充盈气囊，使其以一定压力扩张胆总管下段及Oddi括约肌，然后运用各种碎石取石手段将胆总管内结石取出，也即经内镜乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)，1983年由Staritz等人首先开展。其较传统的内镜括约肌切开术(endoscopic sphinc terotomy，EST)更加简单、安全，对乳头括约肌功能影响小，且对胆总管结石取石成功率也与EST相仿。一些专家认为在胆道疾病的治疗中EPBD有可能部分替代EST。
一、基本操作方法
过程与EST大致相似。术前常规咽喉部表面麻醉，肌注镇静剂如盐酸哌替啶、安定等，以及氢溴酸东莨菪碱等以松弛乳头括约肌，使十二指肠蠕动减慢，肠内分泌物减少。内镜进入十二指肠后，自乳头插入造影导管，首先行逆行胆道造影，了解结石及胆管、胰管情况，然后经造影导管放入引导丝，在导丝的引导下，将气囊扩张导管放在乳头部。与EST不同的是不用电凝切开乳头括约肌，而是用柱状气囊扩张胆管下段和括约肌，因而对后者的损伤更小。目前使用气囊导管的长度有3cm、4cm和5cm三种，气囊充盈介质为空气或生理盐水，以后者为常用，最大充盈直径6～10cm；气囊充盈压力一般为4～8个大气压，最高可达10个大气压。导管选择视胆管的具体情况而定。扩张后监视器下可观察到气囊的“腰部”完全消失，镜下见被扩张的乳头部位有少许渗血。
二、取石方法
由于气囊扩张程度有限，小结石(直径<10mm)可用气囊拖拉或取石篮直接取出，但对于胆道内直径较大的结石(直径≥10mm)估计不能通过扩张后的乳头者，则需联合应用机械碎石(mechanical lithotripsy，ML)、体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、液电碎石(electro-hydrolic lithotripsy，EHL)、激光介导震波碎石(laser-induced shock wave lithotripsy，LISL)甚至EST。
三、EPBD的途径
1.经胃肠道途径 经胃肠途径是最常用的方法:由口腔经咽喉部进入食管、胃、十二指肠，自十二指肠侧壁的乳头插入气囊导管。
2.经“T”管途径 胆总管探查术后胆道结石残留的病人，可由术后留置的“T”管，经导丝插入气囊导管扩张乳头后，用气囊将结石推入十二指肠。Muchart等用这种方法治疗了5例病人，结石全部排出，随访2～22个月，没有发现并发症。
3.LC术中经胆囊管途径 Fujisaki报告1例62岁的病人，患胆囊结石、胆囊炎。术前ERCP发现胆总管内有1枚8mm×6mm结石。LC术中用带套管及针芯的8-Fr导管经皮穿刺胆囊管，经套管在导丝引导下将一5-Fr气囊扩张导管放入胆总管，造影，扩张乳头，之后用气囊导管把结石推入十二指肠。在顺利完成LC的同时又处理了胆总管结石。
4.经皮肝穿经扩张的肝内胆管途径
经皮穿刺扩张的肝内胆管，由套管将导丝插入胆总管，再沿导丝把气囊导管放至乳头或狭窄处扩张。
严格来说，后三种途径并不一定要在内镜下操作，但X线监视是必须的，因此我们可以把它们看作是EPBD的延伸和拓展。, http://www.100md.com(吴辉 陈训如)
一、基本操作方法
过程与EST大致相似。术前常规咽喉部表面麻醉，肌注镇静剂如盐酸哌替啶、安定等，以及氢溴酸东莨菪碱等以松弛乳头括约肌，使十二指肠蠕动减慢，肠内分泌物减少。内镜进入十二指肠后，自乳头插入造影导管，首先行逆行胆道造影，了解结石及胆管、胰管情况，然后经造影导管放入引导丝，在导丝的引导下，将气囊扩张导管放在乳头部。与EST不同的是不用电凝切开乳头括约肌，而是用柱状气囊扩张胆管下段和括约肌，因而对后者的损伤更小。目前使用气囊导管的长度有3cm、4cm和5cm三种，气囊充盈介质为空气或生理盐水，以后者为常用，最大充盈直径6～10cm；气囊充盈压力一般为4～8个大气压，最高可达10个大气压。导管选择视胆管的具体情况而定。扩张后监视器下可观察到气囊的“腰部”完全消失，镜下见被扩张的乳头部位有少许渗血。
二、取石方法
由于气囊扩张程度有限，小结石(直径<10mm)可用气囊拖拉或取石篮直接取出，但对于胆道内直径较大的结石(直径≥10mm)估计不能通过扩张后的乳头者，则需联合应用机械碎石(mechanical lithotripsy，ML)、体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、液电碎石(electro-hydrolic lithotripsy，EHL)、激光介导震波碎石(laser-induced shock wave lithotripsy，LISL)甚至EST。
三、EPBD的途径
1.经胃肠道途径 经胃肠途径是最常用的方法:由口腔经咽喉部进入食管、胃、十二指肠，自十二指肠侧壁的乳头插入气囊导管。
2.经“T”管途径 胆总管探查术后胆道结石残留的病人，可由术后留置的“T”管，经导丝插入气囊导管扩张乳头后，用气囊将结石推入十二指肠。Muchart等用这种方法治疗了5例病人，结石全部排出，随访2～22个月，没有发现并发症。
3.LC术中经胆囊管途径 Fujisaki报告1例62岁的病人，患胆囊结石、胆囊炎。术前ERCP发现胆总管内有1枚8mm×6mm结石。LC术中用带套管及针芯的8-Fr导管经皮穿刺胆囊管，经套管在导丝引导下将一5-Fr气囊扩张导管放入胆总管，造影，扩张乳头，之后用气囊导管把结石推入十二指肠。在顺利完成LC的同时又处理了胆总管结石。
4.经皮肝穿经扩张的肝内胆管途径
经皮穿刺扩张的肝内胆管，由套管将导丝插入胆总管，再沿导丝把气囊导管放至乳头或狭窄处扩张。
严格来说，后三种途径并不一定要在内镜下操作，但X线监视是必须的，因此我们可以把它们看作是EPBD的延伸和拓展。, http://www.100md.com(吴辉 陈训如)