经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石(2)
四、临床适应证
EST的绝大部分指征均适用于EPBD。EPBD柱状气囊的长度为3～5cm，可分次分段扩张，与胆道支撑物、鼻胆管引流合用可以用来治疗较长段的胆道良恶性狭窄(>2cm)。对有出凝血机制障碍和血液病的患者以及曾行胆肠吻合术、合并乳头旁憩室及B-胃大部切除的病人，相对于EST，EPBD可供选择的入路较多，在一定程度上降低了乳头出血、肠穿孔等并发症的发生。EPBD保护了括约肌功能，更加适用于治疗年轻人和儿童的胆道疾患。EPBD还可用于慢性胰腺炎并胰管结石的取石。理论上讲除非病人不能耐受ERCP或乳头结石紧密嵌顿、导管不能到达乳头部，EPBD适用于绝大多数有胆总管结石的病人。当然，对于直径超过10mm的结石，各种碎石方法无效，也应放弃EPBD。
五、治疗效果评价
由于EPBD操作上的特殊性如反复扩张乳头、联合碎石等，往往多次才能将结石取尽，操作时间也相对延长。Mathuna等报告78%的病人1次EPBD可将胆总管内结石取尽，4%的病人需2次取石。Komatsu报道，1次、2次取尽结石的比率分别占71%、20%，9%的病人需要3次或3次以上的取石。Bergman等1次的胆总管结石取尽率为81%，同时其资料还显示，结石越大，1次取净的成功率越低，而且低于EST组。Minami和Disario的两组随机对照研究发现一次EPBD的平均操作时间要长于EST组。
, http://www.100md.com
影响EPBD成功的因素与操作者的技术熟练程度、结石大小及数目、以及碎石成功率有关。在大样本无选择病例中，EPBD碎石的总体比率约为16%～37.5%。在Bergmen的随机对照研究中为31%(31/101)，显著高于EST组的13%(13/101)。
目前比较一致的看法是直径<10mm的结石单用EPBD取石成功率较高，Gary等对24例胆总管结石直径为1～8mm的病人用EPBD将结石全部取出。1995年Mathuna等的100例胆总管结石中82例结石完全取出，成功率82%，机械碎石成功率只有62.5%(10/16)；1997年Bergman等人的一组EPBD和EST随机对照研究显示无论结石大小，EPBD的成功率均低于EST(80.2%:91.1%)，但相差不显著，而且结石越大，数目越多，二者成功率越低。然而，近期几组小样本报告EPBD的总体取石成功率均为100%，一组226例的胆总管结石的取石成功率也达到99%(225/226)，在这些病例中对较大的结石均联合应用了各种碎石方法。随着这项技术的发展，其取石成功率有增加的趋势。
, 百拇医药
六、并发症
50%～60%的病人气囊扩张后出现上腹部不适，抽气或抽出盐水后症状即消失。几乎100%的病人扩张后乳头部轻微渗血，没有发展成为明显出血。不管是否有凝血机制异常，至今没有1例报告EPBD术后乳头出血的并发症。所以这两种情况似应排除在并发症之外。
1.近期并发症 (1)急性胰腺炎。发生率5%～19.8%。Mathuna报告85例中有2例死于EPBD后的重症胰腺炎。Yasuda根据其研究结果认为，ML比ESML更可能引起血淀粉酶升高，诱发胰腺炎的发生，而且结石数目和操作时间对淀粉酶升高影响显著。EPBD较EST碎石机会多、取石时间长，加之气囊扩张后引起乳头水肿，胆汁及胰液排泄不畅，这些理由可以用来解释一些文献中EPBD相关的急性胰腺炎的发生率比EST高的原因。Ueno通过观察104例病人EPBD前、后血淀粉酶水平的变化，认为EPBD术后大部分病人的血清淀粉酶都会升高，仅有少部分(21/104，19.8%)发展成为胰腺炎，其中临床上有症状的只占5.6%(6/104)。没有证据显示EPBD能加重胰腺炎的程度。(2)急性胆管炎。Komatsu报告急性胆管炎的发生率为4%(9/226)。其它少见的并发症有急性胆囊炎、十二指肠穿孔、腹膜后气肿、取石篮嵌顿等等。, http://www.100md.com(吴辉 陈训如)
EST的绝大部分指征均适用于EPBD。EPBD柱状气囊的长度为3～5cm，可分次分段扩张，与胆道支撑物、鼻胆管引流合用可以用来治疗较长段的胆道良恶性狭窄(>2cm)。对有出凝血机制障碍和血液病的患者以及曾行胆肠吻合术、合并乳头旁憩室及B-胃大部切除的病人，相对于EST，EPBD可供选择的入路较多，在一定程度上降低了乳头出血、肠穿孔等并发症的发生。EPBD保护了括约肌功能，更加适用于治疗年轻人和儿童的胆道疾患。EPBD还可用于慢性胰腺炎并胰管结石的取石。理论上讲除非病人不能耐受ERCP或乳头结石紧密嵌顿、导管不能到达乳头部，EPBD适用于绝大多数有胆总管结石的病人。当然，对于直径超过10mm的结石，各种碎石方法无效，也应放弃EPBD。
五、治疗效果评价
由于EPBD操作上的特殊性如反复扩张乳头、联合碎石等，往往多次才能将结石取尽，操作时间也相对延长。Mathuna等报告78%的病人1次EPBD可将胆总管内结石取尽，4%的病人需2次取石。Komatsu报道，1次、2次取尽结石的比率分别占71%、20%，9%的病人需要3次或3次以上的取石。Bergman等1次的胆总管结石取尽率为81%，同时其资料还显示，结石越大，1次取净的成功率越低，而且低于EST组。Minami和Disario的两组随机对照研究发现一次EPBD的平均操作时间要长于EST组。
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影响EPBD成功的因素与操作者的技术熟练程度、结石大小及数目、以及碎石成功率有关。在大样本无选择病例中，EPBD碎石的总体比率约为16%～37.5%。在Bergmen的随机对照研究中为31%(31/101)，显著高于EST组的13%(13/101)。
目前比较一致的看法是直径<10mm的结石单用EPBD取石成功率较高，Gary等对24例胆总管结石直径为1～8mm的病人用EPBD将结石全部取出。1995年Mathuna等的100例胆总管结石中82例结石完全取出，成功率82%，机械碎石成功率只有62.5%(10/16)；1997年Bergman等人的一组EPBD和EST随机对照研究显示无论结石大小，EPBD的成功率均低于EST(80.2%:91.1%)，但相差不显著，而且结石越大，数目越多，二者成功率越低。然而，近期几组小样本报告EPBD的总体取石成功率均为100%，一组226例的胆总管结石的取石成功率也达到99%(225/226)，在这些病例中对较大的结石均联合应用了各种碎石方法。随着这项技术的发展，其取石成功率有增加的趋势。
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六、并发症
50%～60%的病人气囊扩张后出现上腹部不适，抽气或抽出盐水后症状即消失。几乎100%的病人扩张后乳头部轻微渗血，没有发展成为明显出血。不管是否有凝血机制异常，至今没有1例报告EPBD术后乳头出血的并发症。所以这两种情况似应排除在并发症之外。
1.近期并发症 (1)急性胰腺炎。发生率5%～19.8%。Mathuna报告85例中有2例死于EPBD后的重症胰腺炎。Yasuda根据其研究结果认为，ML比ESML更可能引起血淀粉酶升高，诱发胰腺炎的发生，而且结石数目和操作时间对淀粉酶升高影响显著。EPBD较EST碎石机会多、取石时间长，加之气囊扩张后引起乳头水肿，胆汁及胰液排泄不畅，这些理由可以用来解释一些文献中EPBD相关的急性胰腺炎的发生率比EST高的原因。Ueno通过观察104例病人EPBD前、后血淀粉酶水平的变化，认为EPBD术后大部分病人的血清淀粉酶都会升高，仅有少部分(21/104，19.8%)发展成为胰腺炎，其中临床上有症状的只占5.6%(6/104)。没有证据显示EPBD能加重胰腺炎的程度。(2)急性胆管炎。Komatsu报告急性胆管炎的发生率为4%(9/226)。其它少见的并发症有急性胆囊炎、十二指肠穿孔、腹膜后气肿、取石篮嵌顿等等。, http://www.100md.com(吴辉 陈训如)