胰胆管合流异常的病理特征与诊治进展(2)
PBM的癌变倾向最为引人瞩目，统计发现PBM胆系癌变率达23%左右，其中不伴胆管扩张的PBM胆囊癌发病率高达57.1%；伴有胆管扩张的PBM则胆囊癌和胆管癌均有发病。病理类型以腺癌多见，发病年龄明显提前。据现有报道，PBM最早癌变年龄为5岁。最近发现PBM患者胆系粘膜具有很多癌前期病变的特征:与癌变有关的粘蛋白核心蛋白1(Mucl)持续表达，P53蛋白表达率增高至11%～14%，Kras基因点突变率高达40%～80%；增殖细胞核抗原(PCNA)阳性率达11.6%～30%，嗜银性核仁组织区(AgNOR)计数增多，均反映胆系粘膜增殖活性提高；微卫星不稳定性检出率达69.6%，同时伴TGF-β2、IGF2受体基因突变率以及hMSH2和hMLH1等位基因杂合性缺失率的明显提高，说明微卫星不稳定性在PBM患者胆系粘膜癌变中亦起了重要的作用。
PBM的致癌机制可能是活性胰酶返流入胆管，产生反复破坏与修复作用，使胆系粘膜发生化生乃至致癌。胰酶还可能使胆汁酸的代谢产物变性而成为致癌物质，亦可能使经胆道排泄的已轭合的致癌物质再次脱轭合，从而恢复其致癌作用。胆囊内的致癌物质更为浓缩，因此胆囊癌更易发生。
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2 PBM的诊断
约80%的PBM伴有胆管扩张，表现为间歇性腹痛、恶心呕吐、发热、黄疸、陶土便和右上腹痛性肿物。不伴胆管扩张的PBM也可反复发作类似上行性胆管炎或轻症胰腺炎的症状。
诊断以影像学方法应用较多，主要指标是观察共通管的异常汇合及长度，但判定共通管长度异常的标准不尽一致，一般认为婴幼儿共通管正常值≤3mm，成人则≤7mm；而小儿共通管>4～5mm，成人>8～10mm可以诊断PBM。其中，内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)因可直观显示解剖异常而成为金标准，但对年龄幼小者操作困难，且有诱发急性胰腺炎之虞。术中穿刺胆道造影操作简便、直观清晰，但受到手术自身的限制。静脉胆管造影增强的螺旋CT、经皮肝穿刺胆管造影、同位素和超声内镜等则应用较少。最近磁共振胆胰管显像(MRCP)发展迅速，应用HASTE-MRCP对胆管扩张和狭窄检出率近100%，但对小儿的PBM检出率略低，尤以伴胆管扩张者显示不甚满意；注射促胰液素刺激胰腺外分泌后行动态MRCP检查可观察PBM患者胆管及胆囊的优先充盈，从而提示了胰液向胆管的返流。
, 百拇医药
酶学检测亦有助于诊断，症状发作时胆汁中各种胰酶尤其淀粉酶总活性明显升高，直接反映了胆汁中有胰液的返流，但胆汁获取不易。血淀粉酶总活性可升高，甚至可以生无症状的高淀粉酶血症，但往往升高并不显著，且特异性较差。我院根据胆汁可经毛细胆管或淋巴系统进入静脉血的原理，用电泳法检测血清淀粉酶同工酶谱，发现胆管扩张患者血淀粉酶出现老化现象，明显区别于正常人及急性胰腺炎患者提示了PBM的存在。
3 PBM的治疗
鉴于扩张胆管癌变率很高，80年代起已废弃单纯胆肠内引流术，强调切除扩张胆管、胰胆分流、行胆道重建手术，主要有空肠间置肝管十二指肠吻合术和肝管空肠Roux-Y吻合术两种术式。前者胆汁流入十二指肠貌似合理，但操作复杂而费时，动物实验证明重建胆道的返流较频繁，因而肝管空肠Roux-Y吻合术应用较多。Y臂的长度要求不短于30cm，以防止返流。曾有人为防止术后返流性胆管炎而加做矩形瓣、肠套叠瓣、人造乳头等抗返流装置，但远期效果并不肯定，同时可能人为造成重建胆道远端的梗阻，故目前应用较少，最近有趋势强调彻底切除可能癌变的扩张胆管，主张切除近端胆管的“喇叭口”并行肝管成形消除肝门部狭窄，同时提倡胆道镜观察下尽量切除胆管末端；对胰胆管残余结石或蛋白栓，则建议应用胆道镜通过胆管残端或在十二指肠做切口插入乳头取出，以期避免发生胰石与胰腺炎。对复杂型PBM反复发作胰腺炎者，有人提倡行胰头十二指肠切除。肝管空肠Roux-Y吻合术后多数没有症状，返流性胆管炎发生率不高，一般在5%～10%以下，远期效果良好。, 百拇医药(钟明安 肖现民)
PBM的致癌机制可能是活性胰酶返流入胆管，产生反复破坏与修复作用，使胆系粘膜发生化生乃至致癌。胰酶还可能使胆汁酸的代谢产物变性而成为致癌物质，亦可能使经胆道排泄的已轭合的致癌物质再次脱轭合，从而恢复其致癌作用。胆囊内的致癌物质更为浓缩，因此胆囊癌更易发生。
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2 PBM的诊断
约80%的PBM伴有胆管扩张，表现为间歇性腹痛、恶心呕吐、发热、黄疸、陶土便和右上腹痛性肿物。不伴胆管扩张的PBM也可反复发作类似上行性胆管炎或轻症胰腺炎的症状。
诊断以影像学方法应用较多，主要指标是观察共通管的异常汇合及长度，但判定共通管长度异常的标准不尽一致，一般认为婴幼儿共通管正常值≤3mm，成人则≤7mm；而小儿共通管>4～5mm，成人>8～10mm可以诊断PBM。其中，内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)因可直观显示解剖异常而成为金标准，但对年龄幼小者操作困难，且有诱发急性胰腺炎之虞。术中穿刺胆道造影操作简便、直观清晰，但受到手术自身的限制。静脉胆管造影增强的螺旋CT、经皮肝穿刺胆管造影、同位素和超声内镜等则应用较少。最近磁共振胆胰管显像(MRCP)发展迅速，应用HASTE-MRCP对胆管扩张和狭窄检出率近100%，但对小儿的PBM检出率略低，尤以伴胆管扩张者显示不甚满意；注射促胰液素刺激胰腺外分泌后行动态MRCP检查可观察PBM患者胆管及胆囊的优先充盈，从而提示了胰液向胆管的返流。
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酶学检测亦有助于诊断，症状发作时胆汁中各种胰酶尤其淀粉酶总活性明显升高，直接反映了胆汁中有胰液的返流，但胆汁获取不易。血淀粉酶总活性可升高，甚至可以生无症状的高淀粉酶血症，但往往升高并不显著，且特异性较差。我院根据胆汁可经毛细胆管或淋巴系统进入静脉血的原理，用电泳法检测血清淀粉酶同工酶谱，发现胆管扩张患者血淀粉酶出现老化现象，明显区别于正常人及急性胰腺炎患者提示了PBM的存在。
3 PBM的治疗
鉴于扩张胆管癌变率很高，80年代起已废弃单纯胆肠内引流术，强调切除扩张胆管、胰胆分流、行胆道重建手术，主要有空肠间置肝管十二指肠吻合术和肝管空肠Roux-Y吻合术两种术式。前者胆汁流入十二指肠貌似合理，但操作复杂而费时，动物实验证明重建胆道的返流较频繁，因而肝管空肠Roux-Y吻合术应用较多。Y臂的长度要求不短于30cm，以防止返流。曾有人为防止术后返流性胆管炎而加做矩形瓣、肠套叠瓣、人造乳头等抗返流装置，但远期效果并不肯定，同时可能人为造成重建胆道远端的梗阻，故目前应用较少，最近有趋势强调彻底切除可能癌变的扩张胆管，主张切除近端胆管的“喇叭口”并行肝管成形消除肝门部狭窄，同时提倡胆道镜观察下尽量切除胆管末端；对胰胆管残余结石或蛋白栓，则建议应用胆道镜通过胆管残端或在十二指肠做切口插入乳头取出，以期避免发生胰石与胰腺炎。对复杂型PBM反复发作胰腺炎者，有人提倡行胰头十二指肠切除。肝管空肠Roux-Y吻合术后多数没有症状，返流性胆管炎发生率不高，一般在5%～10%以下，远期效果良好。, 百拇医药(钟明安 肖现民)