组合性人工肝的临床研究现状(2)
四、关于LAS中的生物反应器膜
理想的生物反应器膜要考虑到作用与风险的关系，从免疫学角度考虑，膜孔的大小可能影响其功能，如生物反应器中肝细胞的免疫损伤与膜对病人血循环中毒素的通透性间的矛盾，膜孔大小对动物源性疾病的影响等。病毒微粒直径从30～200nm不等，而LAS临床治疗中膜孔直径从10～200nm也都试用过。Glorgio等等认为膜孔径为200nm时其在大量物质运输上优点超过其带来的风险。早期临床研究结果支持应用大孔径的膜。目前常用的中空纤维的膜孔径为200nm。
五、活性炭吸附柱的优缺点
初步研究认为，尽管活性炭吸附柱有很好的吸附性，但单独使用不能提高暴发性肝衰竭病人的存活率。Rozga等的研究表明，在LAS中安装活性炭吸附柱可减轻胆红素等毒性物质对LAS中的肝细胞的损害。活性炭吸附的副作用是血小板聚集，血小板激活时血管活性物质的释放和血液稀释。
, 百拇医药
六、治疗指征
暴发性肝功能衰竭病人等待行肝移植期间或肝移植后无功能期应用LAS暂时支持肝功能作为“桥梁”已获得极大成功；脑水肿、Ⅲ～Ⅳ期肝性脑病和颅内高压经LAS治疗后症状都有明显减轻。尽管早期临床试验LAS治疗对于不宜行肝移植的慢性肝衰患者生存率没有提高，但这类病人也是治疗的潜在对象。
七、全血或血浆灌注
临床试验中全血和血浆灌注都有应用。血浆灌注前，用血浆分离装置如Cobe Spectra(Lakewood,Colorado)分离血细胞。Rozga等研究认为血浆分离可以最大限度减少全血灌注时的溶血反应，并减少血小板的消耗。这两种方法都需要用抗凝剂防止体外循环中血凝块的形成。Ellis等在全血灌注期间用肝素作为系统抗凝剂，使激活凝血时间维持在200～250s。而Rozga等在血浆灌注时，用枸橼酸钠作为局部抗凝剂持续滴入到血浆分离机的输入管内。这两种方法通常都不会并发出血症状。但是血浆灌注时枸橼酸钠每分钟需要5～10ml，持续灌注时每天血浆分离最少需要7L，造成机体液体超负荷；并且枸橼酸钠与钙离子可形成螯合物，需要用氯化钙纠正钙离子缺乏。所以两种灌注方式各有利弊，全血灌注虽然简便，但会引起溶血反应、血小板减少，需要系统抗凝；血浆灌注虽然没有溶血反应及血小板减少，但需要血浆分离机，并可致液体超载、低钙血症。
, http://www.100md.com
八、治疗持续时间
同肾功能衰竭时血液透析相似，临床试验中LAS支持治疗包括连续治疗和每日一次的间断治疗。动物实验中经7d连续灌注肝功能检查仍很好。Ellis等在最近的临床实验中连续灌注时间从3～168h不等。由于液体超负荷，血浆灌注持续时间受限，需要重新设计血浆分离机，才能持续进行血浆灌注。
九、初步临床试验结果
最近有两种LAS装置在美国和欧洲分别取得多中心临床试验许可。一种装置即Hepatix体外支持仪，是由C3A或HepG2细胞系提供代谢功能，在无对照Ⅰ期临床试验和小规模对照临床试验中已证实是安全的。 Sussman等在无对照情况下已治疗11人，年龄为9～67岁，治疗前有Ⅲ～Ⅳ期肝性脑病，预计死亡率在67%～90%。经治疗有4人成功维持到肝移植，1人肝功能自主恢复，6人死亡。治疗期间有10人精神状态和血生化指标改善；6例死亡病人中5人死于脑水肿。Circe Biomedical研制的LAS装置是由猪肝细胞提供代谢功能，并配有血浆分离机。Watanale等用该装置治疗三组病人，暴发性肝衰竭(FHF)18人，肝移植后暂无功能(PNF)者3人，慢性肝炎急性加重者10人。FHF和PNF组病人治疗期间颅内压明显降低，3例PNF病人和16例FHF病人存活到施行肝移植，另两例FHF病人1例肝功能自主恢复，1例死于坏死性胰腺炎。慢性肝炎急性加重组血生化指标均有明显改善。这些结果令人感到兴奋。在Ⅰ期临床试验取得满意结果的基础上，Circe Biomedical已组织前瞻性随机对照临床试验，目前仍无结果报道。
十、结论
人工肝的发展是一个缓慢的过程。随着自动细胞培养技术、生物工程技术、现代重症监护和肝移植技术的有效应用，组合性人工肝在Ⅰ期临床试验中已取得令人鼓舞的进展。特别是在FHF和PNF病人的短期支持治疗、肝性脑病严重精神障碍的纠正、脑水肿的纠正及降低死亡率方面得到肯定。未来的人工肝极有可能像人工肾曾给肾功能衰竭的治疗带来革命性变化一样，为急性肝功能衰竭的治疗提供最大的希望。, http://www.100md.com(蒋泽生 杨继震 高毅)
理想的生物反应器膜要考虑到作用与风险的关系，从免疫学角度考虑，膜孔的大小可能影响其功能，如生物反应器中肝细胞的免疫损伤与膜对病人血循环中毒素的通透性间的矛盾，膜孔大小对动物源性疾病的影响等。病毒微粒直径从30～200nm不等，而LAS临床治疗中膜孔直径从10～200nm也都试用过。Glorgio等等认为膜孔径为200nm时其在大量物质运输上优点超过其带来的风险。早期临床研究结果支持应用大孔径的膜。目前常用的中空纤维的膜孔径为200nm。
五、活性炭吸附柱的优缺点
初步研究认为，尽管活性炭吸附柱有很好的吸附性，但单独使用不能提高暴发性肝衰竭病人的存活率。Rozga等的研究表明，在LAS中安装活性炭吸附柱可减轻胆红素等毒性物质对LAS中的肝细胞的损害。活性炭吸附的副作用是血小板聚集，血小板激活时血管活性物质的释放和血液稀释。
, 百拇医药
六、治疗指征
暴发性肝功能衰竭病人等待行肝移植期间或肝移植后无功能期应用LAS暂时支持肝功能作为“桥梁”已获得极大成功；脑水肿、Ⅲ～Ⅳ期肝性脑病和颅内高压经LAS治疗后症状都有明显减轻。尽管早期临床试验LAS治疗对于不宜行肝移植的慢性肝衰患者生存率没有提高，但这类病人也是治疗的潜在对象。
七、全血或血浆灌注
临床试验中全血和血浆灌注都有应用。血浆灌注前，用血浆分离装置如Cobe Spectra(Lakewood,Colorado)分离血细胞。Rozga等研究认为血浆分离可以最大限度减少全血灌注时的溶血反应，并减少血小板的消耗。这两种方法都需要用抗凝剂防止体外循环中血凝块的形成。Ellis等在全血灌注期间用肝素作为系统抗凝剂，使激活凝血时间维持在200～250s。而Rozga等在血浆灌注时，用枸橼酸钠作为局部抗凝剂持续滴入到血浆分离机的输入管内。这两种方法通常都不会并发出血症状。但是血浆灌注时枸橼酸钠每分钟需要5～10ml，持续灌注时每天血浆分离最少需要7L，造成机体液体超负荷；并且枸橼酸钠与钙离子可形成螯合物，需要用氯化钙纠正钙离子缺乏。所以两种灌注方式各有利弊，全血灌注虽然简便，但会引起溶血反应、血小板减少，需要系统抗凝；血浆灌注虽然没有溶血反应及血小板减少，但需要血浆分离机，并可致液体超载、低钙血症。
, http://www.100md.com
八、治疗持续时间
同肾功能衰竭时血液透析相似，临床试验中LAS支持治疗包括连续治疗和每日一次的间断治疗。动物实验中经7d连续灌注肝功能检查仍很好。Ellis等在最近的临床实验中连续灌注时间从3～168h不等。由于液体超负荷，血浆灌注持续时间受限，需要重新设计血浆分离机，才能持续进行血浆灌注。
九、初步临床试验结果
最近有两种LAS装置在美国和欧洲分别取得多中心临床试验许可。一种装置即Hepatix体外支持仪，是由C3A或HepG2细胞系提供代谢功能，在无对照Ⅰ期临床试验和小规模对照临床试验中已证实是安全的。 Sussman等在无对照情况下已治疗11人，年龄为9～67岁，治疗前有Ⅲ～Ⅳ期肝性脑病，预计死亡率在67%～90%。经治疗有4人成功维持到肝移植，1人肝功能自主恢复，6人死亡。治疗期间有10人精神状态和血生化指标改善；6例死亡病人中5人死于脑水肿。Circe Biomedical研制的LAS装置是由猪肝细胞提供代谢功能，并配有血浆分离机。Watanale等用该装置治疗三组病人，暴发性肝衰竭(FHF)18人，肝移植后暂无功能(PNF)者3人，慢性肝炎急性加重者10人。FHF和PNF组病人治疗期间颅内压明显降低，3例PNF病人和16例FHF病人存活到施行肝移植，另两例FHF病人1例肝功能自主恢复，1例死于坏死性胰腺炎。慢性肝炎急性加重组血生化指标均有明显改善。这些结果令人感到兴奋。在Ⅰ期临床试验取得满意结果的基础上，Circe Biomedical已组织前瞻性随机对照临床试验，目前仍无结果报道。
十、结论
人工肝的发展是一个缓慢的过程。随着自动细胞培养技术、生物工程技术、现代重症监护和肝移植技术的有效应用，组合性人工肝在Ⅰ期临床试验中已取得令人鼓舞的进展。特别是在FHF和PNF病人的短期支持治疗、肝性脑病严重精神障碍的纠正、脑水肿的纠正及降低死亡率方面得到肯定。未来的人工肝极有可能像人工肾曾给肾功能衰竭的治疗带来革命性变化一样，为急性肝功能衰竭的治疗提供最大的希望。, http://www.100md.com(蒋泽生 杨继震 高毅)