微创冠状动脉搭桥的类型及临床实践(2)
1. 正中切口非体外循环下的冠状动脉搭桥术(Off-Pump CABG，OPCAB)；
2. 小切口冠状动脉搭桥术(Minimally Invasive Direct CABG, MIDCAB或叫Less Invasive CABG, LICAB )
3. 胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术(Video-Assisted CABG)；
4. 闭式体外循环下的冠状动脉搭桥术(Port-Access CABG，PACAB)
一、 正中切口非体外循环下的冠状动脉搭桥术(OPCAB)
(一) 临床资料及手术结果
阜外医院1996年6月-2000年2月采用正中切口、常温、非体外循环下行冠状动脉搭桥术117例，男101例，女16例，稳定型心绞痛77例，不稳定型心绞痛40例，有陈旧心梗史61例(52.1%)，急性心梗3例，合并高血压病60例，糖尿病22例，脑血管意外6例，呼吸功能不全52例(44.4%)，曾接受过溶栓或PTCA治疗27例，心功能I-II级79例，III-IV级38例，左室舒张末径38-70mm，平均50.87±5.92mm，左室射血分数30-76%，平均51.80±9.86%，冠状动脉造影示单支病变29例，双支病变32例，三支病变56例。搭桥1-5支，平均2.59±1.3支，(1999年-2000年平均3.21支)搭桥部位包括左前降支113例，对角支42倒，中间支2例，钝缘支74例，右冠状动脉55例，后降支20例，左室后侧支3例。术后无死亡，并发症包括出血二次开胸1例，肾功能不全l例，低氧血症12倒，切口感染2例，住院费用1.5-12.2万元，平均3.7+1.5万元。
, 百拇医药
(二)讨论
1. 手术适应证：
有关OPCABG的手术适应证尚有争议，其适应证的选择在很大程度上取决于外科医师和麻醉师对此项技术的掌握程度以及具有特殊的牵开器、固定器等条件，文献报道采用OPCAB术式占总的CABG的比例在15一90%。特殊的牵开器和固定器应用之前OPCAB主要适用于LAD和/或RCA病变的患者，随着固定器的改进和采用，OPCAB已适用于三支血管病变的所有靶血管。一般说来，除(1)冠状动脉病变弥漫、血管口径小、血管壁动脉硬化严重并有钙化，需要作内膜剥脱者；(2)搬动心脏显露待吻合血管时，造成不可逆转的血压下降、严重的心律失常者；(3)合并开心操作者，如室壁瘤切除、二尖瓣置换等，不宜采用此种方法。其余有CABG适应证者，均可尝试在非体外循环下进行。
2.手术方法：
全麻，常温，常规气管插管，患者经正中切口劈开胸骨，使用小剂量肝素(lmg/kg)，通过控制麻醉深度或给β-阻滞剂调整心率在60次/分左右，根据需要作多根心包牵引线，将心脏翻起，分别显露前降支、回旋支及右冠状动脉，同时使用特殊的胸骨牵开器和心表固定器，将预作吻合的冠状动脉局部固定，降低跳动幅度，再将冠状动脉切开，为了创造一个无血吻合口视野，有几种方法可供选择：(1)向冠状血管腔内送入亚铃状空心血管阻断器(Shunt)；(2)将预作吻合的冠状动脉近远端用特别的弹性缝线或5-0Prolene线缝合阻断；(3)向吻合口局部吹二氧化碳(Flow)；(4)向吻合口局部打水冲洗。用常规吻合方法作旁路远端与冠状动脉切口的吻合，远端吻合口完成后，再在升主动脉上侧壁钳并打孔，作旁路的近端与升主动脉吻合。手术过程中持续监测患者的心电图、血压、心率和血氧饱和度，有条件者可放置Swan-Ganzs导管持续监测肺动脉压和肺动脉嵌顿压，放置经食道超声监测室壁活动等，在显露术野翻动心脏过程中可发生一过性低血压或心率紊乱，经处理常可恢复正常，但一旦发生经处理不可逆转的ST-T上抬，顽固性室性心率紊乱，严重传导阻滞等伴血压下降应及时改作体外循环。, 百拇医药(胡盛寿)
2. 小切口冠状动脉搭桥术(Minimally Invasive Direct CABG, MIDCAB或叫Less Invasive CABG, LICAB )
3. 胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术(Video-Assisted CABG)；
4. 闭式体外循环下的冠状动脉搭桥术(Port-Access CABG，PACAB)
一、 正中切口非体外循环下的冠状动脉搭桥术(OPCAB)
(一) 临床资料及手术结果
阜外医院1996年6月-2000年2月采用正中切口、常温、非体外循环下行冠状动脉搭桥术117例，男101例，女16例，稳定型心绞痛77例，不稳定型心绞痛40例，有陈旧心梗史61例(52.1%)，急性心梗3例，合并高血压病60例，糖尿病22例，脑血管意外6例，呼吸功能不全52例(44.4%)，曾接受过溶栓或PTCA治疗27例，心功能I-II级79例，III-IV级38例，左室舒张末径38-70mm，平均50.87±5.92mm，左室射血分数30-76%，平均51.80±9.86%，冠状动脉造影示单支病变29例，双支病变32例，三支病变56例。搭桥1-5支，平均2.59±1.3支，(1999年-2000年平均3.21支)搭桥部位包括左前降支113例，对角支42倒，中间支2例，钝缘支74例，右冠状动脉55例，后降支20例，左室后侧支3例。术后无死亡，并发症包括出血二次开胸1例，肾功能不全l例，低氧血症12倒，切口感染2例，住院费用1.5-12.2万元，平均3.7+1.5万元。
, 百拇医药
(二)讨论
1. 手术适应证：
有关OPCABG的手术适应证尚有争议，其适应证的选择在很大程度上取决于外科医师和麻醉师对此项技术的掌握程度以及具有特殊的牵开器、固定器等条件，文献报道采用OPCAB术式占总的CABG的比例在15一90%。特殊的牵开器和固定器应用之前OPCAB主要适用于LAD和/或RCA病变的患者，随着固定器的改进和采用，OPCAB已适用于三支血管病变的所有靶血管。一般说来，除(1)冠状动脉病变弥漫、血管口径小、血管壁动脉硬化严重并有钙化，需要作内膜剥脱者；(2)搬动心脏显露待吻合血管时，造成不可逆转的血压下降、严重的心律失常者；(3)合并开心操作者，如室壁瘤切除、二尖瓣置换等，不宜采用此种方法。其余有CABG适应证者，均可尝试在非体外循环下进行。
2.手术方法：
全麻，常温，常规气管插管，患者经正中切口劈开胸骨，使用小剂量肝素(lmg/kg)，通过控制麻醉深度或给β-阻滞剂调整心率在60次/分左右，根据需要作多根心包牵引线，将心脏翻起，分别显露前降支、回旋支及右冠状动脉，同时使用特殊的胸骨牵开器和心表固定器，将预作吻合的冠状动脉局部固定，降低跳动幅度，再将冠状动脉切开，为了创造一个无血吻合口视野，有几种方法可供选择：(1)向冠状血管腔内送入亚铃状空心血管阻断器(Shunt)；(2)将预作吻合的冠状动脉近远端用特别的弹性缝线或5-0Prolene线缝合阻断；(3)向吻合口局部吹二氧化碳(Flow)；(4)向吻合口局部打水冲洗。用常规吻合方法作旁路远端与冠状动脉切口的吻合，远端吻合口完成后，再在升主动脉上侧壁钳并打孔，作旁路的近端与升主动脉吻合。手术过程中持续监测患者的心电图、血压、心率和血氧饱和度，有条件者可放置Swan-Ganzs导管持续监测肺动脉压和肺动脉嵌顿压，放置经食道超声监测室壁活动等，在显露术野翻动心脏过程中可发生一过性低血压或心率紊乱，经处理常可恢复正常，但一旦发生经处理不可逆转的ST-T上抬，顽固性室性心率紊乱，严重传导阻滞等伴血压下降应及时改作体外循环。, 百拇医药(胡盛寿)