微创冠状动脉搭桥的类型及临床实践(3)
3.手术结果：
OPCAB由于不用体外循环，因此减少了体外循环带来的并发症的危险，创伤小，不用输血，病人恢复快。1991年阿根廷的Benetti等报告了1978-1990年间完成的700例OPCAB，平均搭桥数为2.2根，26%的病人具有CPB并发症的高危因素，其死亡率1%，并发症发生率4%，7年生存率90%。巴西的Buffolo在1996年报道完成不停跳CABG 1761例(其中53例经侧小切口进行)，死亡率为2.3%，并发症的发生率明显低于该中心的常规CABG病例，而且由于节省了体外循环的管道、人工肺等，手术费用大大降低。在这些病例中，靶血管包括冠状动脉所有的分支，但最多的是左前降支、右冠状动脉和对角支。近些年随着特殊的牵开器和固定器的出现和改进，OPCAB的应用范围延伸到所有的三支病变的患者。文献报道术后早期冠状动脉造影显示桥的通畅率为94.5%-100%。OPCAB常因为以下原因中转为体外循环：(1) OPCAB下不能完全血管化；(2)血流动力学不稳定；(3)流量检测或临床表现反映血管桥失功，中转率为11.2%-29.6%。但在正中切口下建立体外循环简单快速，因此并不影响预后。
, 百拇医药
4.存在问题：
尽管OPCAB的应用越来越普遍，辅助手术器械如撑开器、固定器、血管阻断器等越来越先进，但仍不能完全取代常规CABG，一些部位的冠脉仍难以暴露，血管吻合仍需要较高的技术。此外，OPCAB较之常规的CABG所具有的优点如低并发症、少住院时间及低费用等尚待大组的随机双盲对比临床研究证实。
二、小切口冠状动脉搭桥术(Minimally Invasive Direct CABG, MIDCABG或叫Less Invasive CABG, LICABG)经典MIDCAB是指经左前外、左胸骨旁或右前外小切口(切口长度通常为10cm)，游离出左乳内动脉或右乳内动脉，然后直视下完成内乳动脉与左前降支或右冠状动脉的吻合。目前MIDCAB概念是泛指包括左侧开胸、胸骨下段切口或剑突下切口在内的常温心脏不停跳的CABG。
(一)临床资料及手术结果：
, 百拇医药
1996年10月-2000年1月阜外医院行小切口冠状动脉搭桥术31例，男26例，女5例，年龄34-66岁，平均52.267±9.36岁，稳定型心绞痛15例，不稳定型心绞痛16例，有陈旧心梗史12例，急性心梗2例，接受过溶栓或PTCA治疗7例，合并高血压病12例，糖尿病8例，脑血管意外3例，呼吸功能不全12例，左室射血分数34%-73%，平均56±9.36%，单支病变24例，双支病变4例，三支病变3例。手术经左前外切口27例，左胸骨旁切口2例，右前外切口1例，胸骨下段切口1例，靶血管包括左前降支29例，对角支2例，钝缘支2例，右冠状动脉2例，旁路支数1-3支，平均1.13支，旁路材料选左乳内动脉29例，右乳内动脉1例，桡动脉1例，大隐静脉2例，采用电视胸腔镜辅助手术11例，同时合并激光心肌打孔血运重建术(TMR)2例，合并PTCA+Stent治疗4例，术终拔除气管插管12例，余病例带管2-8小时，术后并发症包括二次开胸止血1例，因桡动脉痉挛、心肌急性缺血、二次搭桥1例，患者全部康复出院。术后随诊2-16月，1例仍有心绞痛，余患者心绞痛症状明显减轻或消失，3例患者行UFCT检查，4例行冠状动脉造影检查示桥通畅。
, http://www.100md.com
(二)讨论：
1.手术适应征：
经典的MIDCAB主要应用于单根前降支或合并右冠状动脉病变者，而侧开胸或胸骨下段切口MIDCAB可应用于搭桥的靶血管包括右冠状动脉的后降支、后侧支、回旋支的钝缘支在内的三支病变的患者。但对于冠状动脉弥漫钙化严重者、靶血管行心肌内难以分离者、或合并需开心处理的病变者均不适用于应用MIDCAB。
2.手术方法：
根据切口的需要患者选平卧或侧卧位30°，全麻，常温，最好选双腔气管插管，单侧通气，通常在胸壁上作一长约10cm的小切口，若靶血管为LAD，切口的部位可选择在左前外第四肋间、左胸骨旁三、四肋间，若靶血管为RCA切口可选择在右前外第四肋间，经此小切口游离出内乳动脉，通常内乳动脉的长度可游离出上至第一肋下至第四、五肋，再切开心包，显露左前降支或右冠状动脉，直视下切开冠状动脉，用7-0 Prolene线作内乳动脉的远端与于冠状动脉吻合，此种术式游离内乳动脉时术者需要带头灯或借助胸腔镜，以有很好的照明，游离时需要特殊的牵开器，以便IMA的显露。作直视下IMA和靶血管吻合时，同OPCAB术式一样需借助特殊的固定器以及创造一个无血的吻合视野。, 百拇医药(胡盛寿)
OPCAB由于不用体外循环，因此减少了体外循环带来的并发症的危险，创伤小，不用输血，病人恢复快。1991年阿根廷的Benetti等报告了1978-1990年间完成的700例OPCAB，平均搭桥数为2.2根，26%的病人具有CPB并发症的高危因素，其死亡率1%，并发症发生率4%，7年生存率90%。巴西的Buffolo在1996年报道完成不停跳CABG 1761例(其中53例经侧小切口进行)，死亡率为2.3%，并发症的发生率明显低于该中心的常规CABG病例，而且由于节省了体外循环的管道、人工肺等，手术费用大大降低。在这些病例中，靶血管包括冠状动脉所有的分支，但最多的是左前降支、右冠状动脉和对角支。近些年随着特殊的牵开器和固定器的出现和改进，OPCAB的应用范围延伸到所有的三支病变的患者。文献报道术后早期冠状动脉造影显示桥的通畅率为94.5%-100%。OPCAB常因为以下原因中转为体外循环：(1) OPCAB下不能完全血管化；(2)血流动力学不稳定；(3)流量检测或临床表现反映血管桥失功，中转率为11.2%-29.6%。但在正中切口下建立体外循环简单快速，因此并不影响预后。
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4.存在问题：
尽管OPCAB的应用越来越普遍，辅助手术器械如撑开器、固定器、血管阻断器等越来越先进，但仍不能完全取代常规CABG，一些部位的冠脉仍难以暴露，血管吻合仍需要较高的技术。此外，OPCAB较之常规的CABG所具有的优点如低并发症、少住院时间及低费用等尚待大组的随机双盲对比临床研究证实。
二、小切口冠状动脉搭桥术(Minimally Invasive Direct CABG, MIDCABG或叫Less Invasive CABG, LICABG)经典MIDCAB是指经左前外、左胸骨旁或右前外小切口(切口长度通常为10cm)，游离出左乳内动脉或右乳内动脉，然后直视下完成内乳动脉与左前降支或右冠状动脉的吻合。目前MIDCAB概念是泛指包括左侧开胸、胸骨下段切口或剑突下切口在内的常温心脏不停跳的CABG。
(一)临床资料及手术结果：
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1996年10月-2000年1月阜外医院行小切口冠状动脉搭桥术31例，男26例，女5例，年龄34-66岁，平均52.267±9.36岁，稳定型心绞痛15例，不稳定型心绞痛16例，有陈旧心梗史12例，急性心梗2例，接受过溶栓或PTCA治疗7例，合并高血压病12例，糖尿病8例，脑血管意外3例，呼吸功能不全12例，左室射血分数34%-73%，平均56±9.36%，单支病变24例，双支病变4例，三支病变3例。手术经左前外切口27例，左胸骨旁切口2例，右前外切口1例，胸骨下段切口1例，靶血管包括左前降支29例，对角支2例，钝缘支2例，右冠状动脉2例，旁路支数1-3支，平均1.13支，旁路材料选左乳内动脉29例，右乳内动脉1例，桡动脉1例，大隐静脉2例，采用电视胸腔镜辅助手术11例，同时合并激光心肌打孔血运重建术(TMR)2例，合并PTCA+Stent治疗4例，术终拔除气管插管12例，余病例带管2-8小时，术后并发症包括二次开胸止血1例，因桡动脉痉挛、心肌急性缺血、二次搭桥1例，患者全部康复出院。术后随诊2-16月，1例仍有心绞痛，余患者心绞痛症状明显减轻或消失，3例患者行UFCT检查，4例行冠状动脉造影检查示桥通畅。
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(二)讨论：
1.手术适应征：
经典的MIDCAB主要应用于单根前降支或合并右冠状动脉病变者，而侧开胸或胸骨下段切口MIDCAB可应用于搭桥的靶血管包括右冠状动脉的后降支、后侧支、回旋支的钝缘支在内的三支病变的患者。但对于冠状动脉弥漫钙化严重者、靶血管行心肌内难以分离者、或合并需开心处理的病变者均不适用于应用MIDCAB。
2.手术方法：
根据切口的需要患者选平卧或侧卧位30°，全麻，常温，最好选双腔气管插管，单侧通气，通常在胸壁上作一长约10cm的小切口，若靶血管为LAD，切口的部位可选择在左前外第四肋间、左胸骨旁三、四肋间，若靶血管为RCA切口可选择在右前外第四肋间，经此小切口游离出内乳动脉，通常内乳动脉的长度可游离出上至第一肋下至第四、五肋，再切开心包，显露左前降支或右冠状动脉，直视下切开冠状动脉，用7-0 Prolene线作内乳动脉的远端与于冠状动脉吻合，此种术式游离内乳动脉时术者需要带头灯或借助胸腔镜，以有很好的照明，游离时需要特殊的牵开器，以便IMA的显露。作直视下IMA和靶血管吻合时，同OPCAB术式一样需借助特殊的固定器以及创造一个无血的吻合视野。, 百拇医药(胡盛寿)