微创冠状动脉搭桥的类型及临床实践(4)
3.手术结果：
由于创伤小，患者恢复快，可节省医疗费用，而且远期疗效优于PTCA。Holubkov统计STS数据库96-97年35个中心完成的508例MIDCAB，平均外科手术时间135分钟，血管吻合时间14分钟，死亡率0.6%。Calafiore等报道460例MIDCAB术后早期死亡率为1.1%，远期死亡率为1.4%，434人术后冠脉造影417例(96%)通畅，术后29个月存活率97.1%，无事件存活率89.4%，而最近190例术后通畅率达98.9%。Mariari比较了MIDCAB和PTCA的结果，两组院内死亡率、术后并发症、一年存活率无区别，但不需要再血管化的比例分别为96.9%和67.6%，两者差别显著。可见，MIDCAB的近期结果还是令人满意的。
4.存在问题：
因为术野暴露有限，所以其适应证也受到很大地限制，大多数MIDCAB只用于LAD或RCA病变，近年有不少报道将MIDCAB结合PTCA使用(Hybrid技术)来治疗多支病变患者。此外，因为经胸腔手术，破坏了胸膜腔，术后的胸膜反应有可能影响肺功能，肋骨骨折的发生率较高，患者术后疼痛未必轻于正中切口，这些仍需要细致的研究。侧胸小切口建立体外循环或改行正中切口均不方便，且增加病人的创伤，因此术前应慎重选择病人。
, http://www.100md.com
三、胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术(Video-Assisted CABG)
由于内窥镜技术在腹部外科和普胸外科应用的日益成熟，理所当然被用于心脏外科领域。与MIDCABG相比，胸腔镜辅助下的CABG手术创伤更小，游离内乳动脉更为容易和充分。
适应证：胸腔镜辅助下的CABG术类似于MIDCABG。
(一)临床资料及结果：
1999年7月 — 2000年1月，阜外医院行电视胸腔镜辅助下的CABG 11例，男10例，女1例，年龄34-59岁，平均49.43±9.54岁，稳定型心绞痛6例，不稳定型心绞痛5例，有陈旧心梗史5例，合并高血压病4例，糖尿病2例，脑血管意外1例，曾接受溶栓或PTCA治疗4例，术前心功能I-II级7例，III-IV级4例，冠状动脉造影显示单支病变7例，双支病变2例，三支病变2例。11例患者均行左乳内动脉与前降支吻合，2例同时行PTCA治疗右冠状动脉病变1例，PTCA+Stent治疗回旋支病变1例，右冠状动脉+回旋支病变1例。手术时间2-4小时，游离乳内动脉时间35-65分，平均45分。9例患者术终拔除气管插管，1例患者先行PTCA后即送手术室行CABG，因使用肝素及大剂量阿斯林致使创面渗血，二次在电视胸腔镜下止血。
, 百拇医药
(二)讨论：
1.手术方法：
患者侧30度角卧位(右侧或左侧)，双腔气管插管，单侧肺通气，在左前外第四肋间作长约6cm的切口，置入胸腔镜，再分别在腋中线第三和第五肋间打两个洞以作操作孔，放入特制的电烙、镊子等操作器械。在体外电视监测下游离内乳动脉，然后经左前外的小切口直视下完成血管吻合(同MIDCABG)。
2.手术结果：
在胸腔镜的帮助下，游离内乳动脉更为方便，而且创伤小，止血彻底，其结果应类似于MIDCAB。Benetti的一项多中心的44例病人的临床结果证实了该技术的可行性和良好效果。Antona等报道41例Video-assisted CABG，术后一月冠脉造影示通畅率为95.2%。由于创伤小，患者存在术毕即可拔除气管插管，部分患者甚至可自行走出手术室，大大减少了住院时间和节省医疗费用。
3.存在问题：
目前为止，胸腔镜的临床应用还只限于游离内乳动脉和用于取大隐静脉。但胸腔镜作为微创冠状动脉搭桥的一项基本技术与闭式体外循环技术、机械手来治疗多支病变患者已成为一个新的探索趋势。, http://www.100md.com(胡盛寿)
由于创伤小，患者恢复快，可节省医疗费用，而且远期疗效优于PTCA。Holubkov统计STS数据库96-97年35个中心完成的508例MIDCAB，平均外科手术时间135分钟，血管吻合时间14分钟，死亡率0.6%。Calafiore等报道460例MIDCAB术后早期死亡率为1.1%，远期死亡率为1.4%，434人术后冠脉造影417例(96%)通畅，术后29个月存活率97.1%，无事件存活率89.4%，而最近190例术后通畅率达98.9%。Mariari比较了MIDCAB和PTCA的结果，两组院内死亡率、术后并发症、一年存活率无区别，但不需要再血管化的比例分别为96.9%和67.6%，两者差别显著。可见，MIDCAB的近期结果还是令人满意的。
4.存在问题：
因为术野暴露有限，所以其适应证也受到很大地限制，大多数MIDCAB只用于LAD或RCA病变，近年有不少报道将MIDCAB结合PTCA使用(Hybrid技术)来治疗多支病变患者。此外，因为经胸腔手术，破坏了胸膜腔，术后的胸膜反应有可能影响肺功能，肋骨骨折的发生率较高，患者术后疼痛未必轻于正中切口，这些仍需要细致的研究。侧胸小切口建立体外循环或改行正中切口均不方便，且增加病人的创伤，因此术前应慎重选择病人。
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三、胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术(Video-Assisted CABG)
由于内窥镜技术在腹部外科和普胸外科应用的日益成熟，理所当然被用于心脏外科领域。与MIDCABG相比，胸腔镜辅助下的CABG手术创伤更小，游离内乳动脉更为容易和充分。
适应证：胸腔镜辅助下的CABG术类似于MIDCABG。
(一)临床资料及结果：
1999年7月 — 2000年1月，阜外医院行电视胸腔镜辅助下的CABG 11例，男10例，女1例，年龄34-59岁，平均49.43±9.54岁，稳定型心绞痛6例，不稳定型心绞痛5例，有陈旧心梗史5例，合并高血压病4例，糖尿病2例，脑血管意外1例，曾接受溶栓或PTCA治疗4例，术前心功能I-II级7例，III-IV级4例，冠状动脉造影显示单支病变7例，双支病变2例，三支病变2例。11例患者均行左乳内动脉与前降支吻合，2例同时行PTCA治疗右冠状动脉病变1例，PTCA+Stent治疗回旋支病变1例，右冠状动脉+回旋支病变1例。手术时间2-4小时，游离乳内动脉时间35-65分，平均45分。9例患者术终拔除气管插管，1例患者先行PTCA后即送手术室行CABG，因使用肝素及大剂量阿斯林致使创面渗血，二次在电视胸腔镜下止血。
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(二)讨论：
1.手术方法：
患者侧30度角卧位(右侧或左侧)，双腔气管插管，单侧肺通气，在左前外第四肋间作长约6cm的切口，置入胸腔镜，再分别在腋中线第三和第五肋间打两个洞以作操作孔，放入特制的电烙、镊子等操作器械。在体外电视监测下游离内乳动脉，然后经左前外的小切口直视下完成血管吻合(同MIDCABG)。
2.手术结果：
在胸腔镜的帮助下，游离内乳动脉更为方便，而且创伤小，止血彻底，其结果应类似于MIDCAB。Benetti的一项多中心的44例病人的临床结果证实了该技术的可行性和良好效果。Antona等报道41例Video-assisted CABG，术后一月冠脉造影示通畅率为95.2%。由于创伤小，患者存在术毕即可拔除气管插管，部分患者甚至可自行走出手术室，大大减少了住院时间和节省医疗费用。
3.存在问题：
目前为止，胸腔镜的临床应用还只限于游离内乳动脉和用于取大隐静脉。但胸腔镜作为微创冠状动脉搭桥的一项基本技术与闭式体外循环技术、机械手来治疗多支病变患者已成为一个新的探索趋势。, http://www.100md.com(胡盛寿)