微创冠状动脉搭桥的类型及临床实践(5)
四、闭式体外循环下的冠状动脉搭桥术(Port -Access CABG)闭式体外循环技术又称血管内体外循环 (EndoCPB)技术、Port-Access技术或Heart-Port技术，它是通过一套导管系统完成体外循环的建立，并实现升主动脉阻断、灌注心脏停跳液以及心内引流。只需根据手术的需要在胸壁作一小切口(Port)来完成心脏停跳下的开心或不开心的直视手术。该技术首先由Stanford大学医学院应用于临床，由于它能弥补Off-Pump CABG术的不足，心脏可静止，可用于任何靶血管病变及合并心内病变如瓣膜病变，因此被认为具有广阔的发展前景。
1.适应证：
(1)在OPCAB或MIDCAB中可能无法显露的病变；(2)合并其他心内手术如室壁瘤切除术，二尖瓣置换术等；(3)主动脉广泛钙化者等。
2.手术方法：
常规气管插管，患者取平卧位，在股动、静脉切开或经皮穿刺分别置入动脉灌注管和静脉引流管，静脉引流管的尖端通常应置入右房中部，经股动脉灌注管的Y型管口向动脉内放置一带气囊的导管，在X线透视或食道超声的监测下将此导管带气囊部分置入升主动脉，以备将气囊充气，进而阻断升主动脉，并经导管尖端孔灌注停跳液，再经颈静脉分别置入一导管至主肺动脉作测压和心内引流，另一带气囊的导管放置如冠状动脉窦可作逆行灌注用(如图)。建立体外循环后，经胸部小切口直视下或胸腔镜辅助下游离内乳动脉，在心脏停跳下通过小切口进行冠状动脉桥的吻合。
, http://www.100md.com
3.手术结果：
国际闭式体外循环登记处583例PACAB的死亡率为1%，Grossi报道302例PACAB，30天死亡率为0.99%，再次开胸止血占3.3%，无围术期心梗，Groh的229例PACAB术后死亡率为0.9%，与常规CABG相比，输血和住院时间减少，感染率要低，再次开胸止血发生率要高。然而，Watson认为行PACAB的病人，尽管住院时间短，住院费用却高于常规CABG，这是因为PACAB所需的导管费用高，而且并不省体外循环。此外，PACAB的手术时间要长于MIDCAB和OPCAB(4.5小时Versus2.5小时)。
4.存在问题：
如上所述，PACAB尽管避免了正中开胸，但延长手术时间，增加开胸止血的发生率，而且住院费用还高于常规CABG，早期的PACAB的应用还有并发主动脉夹层的报告，近年主动脉灌注插管的方法已进行了改进，已不再有此并发症发生的报道。近年将Port-Access技术和机械人结合应用已有较多完成瓣膜置换和多支血管病变旁路移植的报道。
, http://www.100md.com
五、其他微创CABG术式和展望Hybrid技术，即PTCA+MIDCAB术，这种变合技术的应用可弥补MIDCAB搭桥范围有限而PTCA远期通畅率不高的各自不足，以达到治疗多支血管病变的目的。两者的先后顺序，有多种选择。对左主干病变或左前降支+左回旋支病变，可先行MIDCAB，为以后的PTCA保驾；而先行PTCA，可先试探治疗，失败或出现并发症，可经MIDCAB纠正；MIDCAB术中的同时行PTCA则有更大的优点，两者相辅相成。Barstad对12例病人进行了该术式，2例术中造影显示吻合口狭窄进行了纠正，4例术中同时进行PTCA，效果良好。MIDCAB结合激光心肌血运重建术，在远端血管过细和弥漫病变的心肌缺血区域加行激光打孔以改善血运，也可使MIDCAB适应证扩大到治疗多支病变患者。取腹壁下动脉作廓内动脉于左前降支间的“H”形桥，不必游离内乳动脉，可以减少因胸肋牵开器牵开肋骨导致的术后疼痛；后外侧切口行降主动脉与左回旋支搭桥，对再次CABG手术尤为有价值。除此之外，一些新的设备和技术不断被应用，如声控调节胸腔镜系统、机器人辅助系统、新一代的牵开器、固定器等等能更好为术者暴露术野，新的小血管吻合器，如激光微小血管吻合器可提高吻合质量，并使全闭式手术成为可能。总而言之，微创伤冠状动脉搭桥术尽管术式繁多，但最终目的都是为了在不影响近远期疗效的前提下，减小创伤、缩短住院时间、降低医疗费用，从目前的临床资料，微创冠脉搭桥术的早期结果还是令人满意的，但其远期疗效仍有待进一步观察。, http://www.100md.com(胡盛寿)
1.适应证：
(1)在OPCAB或MIDCAB中可能无法显露的病变；(2)合并其他心内手术如室壁瘤切除术，二尖瓣置换术等；(3)主动脉广泛钙化者等。
2.手术方法：
常规气管插管，患者取平卧位，在股动、静脉切开或经皮穿刺分别置入动脉灌注管和静脉引流管，静脉引流管的尖端通常应置入右房中部，经股动脉灌注管的Y型管口向动脉内放置一带气囊的导管，在X线透视或食道超声的监测下将此导管带气囊部分置入升主动脉，以备将气囊充气，进而阻断升主动脉，并经导管尖端孔灌注停跳液，再经颈静脉分别置入一导管至主肺动脉作测压和心内引流，另一带气囊的导管放置如冠状动脉窦可作逆行灌注用(如图)。建立体外循环后，经胸部小切口直视下或胸腔镜辅助下游离内乳动脉，在心脏停跳下通过小切口进行冠状动脉桥的吻合。
, http://www.100md.com
3.手术结果：
国际闭式体外循环登记处583例PACAB的死亡率为1%，Grossi报道302例PACAB，30天死亡率为0.99%，再次开胸止血占3.3%，无围术期心梗，Groh的229例PACAB术后死亡率为0.9%，与常规CABG相比，输血和住院时间减少，感染率要低，再次开胸止血发生率要高。然而，Watson认为行PACAB的病人，尽管住院时间短，住院费用却高于常规CABG，这是因为PACAB所需的导管费用高，而且并不省体外循环。此外，PACAB的手术时间要长于MIDCAB和OPCAB(4.5小时Versus2.5小时)。
4.存在问题：
如上所述，PACAB尽管避免了正中开胸，但延长手术时间，增加开胸止血的发生率，而且住院费用还高于常规CABG，早期的PACAB的应用还有并发主动脉夹层的报告，近年主动脉灌注插管的方法已进行了改进，已不再有此并发症发生的报道。近年将Port-Access技术和机械人结合应用已有较多完成瓣膜置换和多支血管病变旁路移植的报道。
, http://www.100md.com
五、其他微创CABG术式和展望Hybrid技术，即PTCA+MIDCAB术，这种变合技术的应用可弥补MIDCAB搭桥范围有限而PTCA远期通畅率不高的各自不足，以达到治疗多支血管病变的目的。两者的先后顺序，有多种选择。对左主干病变或左前降支+左回旋支病变，可先行MIDCAB，为以后的PTCA保驾；而先行PTCA，可先试探治疗，失败或出现并发症，可经MIDCAB纠正；MIDCAB术中的同时行PTCA则有更大的优点，两者相辅相成。Barstad对12例病人进行了该术式，2例术中造影显示吻合口狭窄进行了纠正，4例术中同时进行PTCA，效果良好。MIDCAB结合激光心肌血运重建术，在远端血管过细和弥漫病变的心肌缺血区域加行激光打孔以改善血运，也可使MIDCAB适应证扩大到治疗多支病变患者。取腹壁下动脉作廓内动脉于左前降支间的“H”形桥，不必游离内乳动脉，可以减少因胸肋牵开器牵开肋骨导致的术后疼痛；后外侧切口行降主动脉与左回旋支搭桥，对再次CABG手术尤为有价值。除此之外，一些新的设备和技术不断被应用，如声控调节胸腔镜系统、机器人辅助系统、新一代的牵开器、固定器等等能更好为术者暴露术野，新的小血管吻合器，如激光微小血管吻合器可提高吻合质量，并使全闭式手术成为可能。总而言之，微创伤冠状动脉搭桥术尽管术式繁多，但最终目的都是为了在不影响近远期疗效的前提下，减小创伤、缩短住院时间、降低医疗费用，从目前的临床资料，微创冠脉搭桥术的早期结果还是令人满意的，但其远期疗效仍有待进一步观察。, http://www.100md.com(胡盛寿)