冠状动脉搭桥术的临床应用(1)
冠心病是指冠状动脉病变如动脉粥样硬化、动脉痉挛造成的主要冠状动脉狭窄或闭塞所致的缺血性心脏病，其治疗手段包括药物治疗、介入治疗和外科治疗，冠状动脉搭桥是外科治疗中的主要手段之一。1964年Carre首次以静脉作旁路材料施行人主动脉-冠状动脉旁路移植手术并获成功，同年前苏联人Kolesov报告乳内动脉-冠状动脉旁路移植术并获成功，1967年Favaloro等将以静脉作旁路材料的冠状动脉旁路移植手术广泛用于临床，此项技术得以在世界范围内推广。其手术疗效经大量的临床实践得到验证和肯定，使其成为治疗冠心病心肌缺血最有效的手段之一，仅在北美每年要做冠状动脉旁路移植手术35万例以上。
我国的冠心病外科治疗起步并不晚，1970年北京阜外医院报告了首次室壁瘤切除手术获得成功，1974年又完成了国内和一次用静脉作旁路的冠状动脉旁路移植术，但到1992年全国总的手术例数还不到500例，直到近8年，随着冠状动脉造影术普遍开展，冠状动脉搭桥术得以推广，仅北京阜外心血管病医院每年完成冠状动脉搭桥术已超过500例。
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二.手术方法
冠状动脉旁路移植术是选择人体自身的静脉、动脉，或其它血管代用品作旁路，将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄以远的缺血区域的心肌，改善心肌血液供血，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。基本术式包括以下几种：
1.胸骨正中切口，体外循环下的冠状动脉旁路移植术：
此术式为经典方法。患者经正中切口劈开胸骨，经升主动脉插主动脉灌注管，经右心房插静脉引流管，建立体外循环，在中度低温(28℃~30℃)下，阻断升主动脉，经升主动脉根部顺行灌注或经冠状静脉窦逆行灌注心脏停跳液，心脏停跳状态下，在每一根阻塞的冠状动脉部位的远端切开6-8mm小口，用7-0Prolene缝线将旁路血管(静脉或动脉)的远端与冠状动脉吻合，然后开放升主动脉，使心脏复跳，主动脉上侧壁钳，根据旁路血管的近端与升主动脉吻合，若选择的旁路为内乳动脉，则需将内乳动脉的远端与冠状动脉吻合。
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经典的冠状动脉旁路移植术适合于冠状动脉旁路移植手术指征的绝大多数者，可完成任何冠状动脉病变部位的旁路移植，但对那些有全外循环禁忌者如凝血功能障碍则可选择其它术式。
2.正中切口，非体外循环的冠状动脉搭桥术：
患者经正中切口劈开胸骨，使用小剂量的(1mg/kg)肝素，通过控制麻醉深度或给B-阻滞剂调整心率在60次/分左右，使用特殊的胸骨牵开器和心表固定器，将预作吻合的冠动脉局部固定，减少跳动幅度，再将冠状动脉切开，向腔内送入亚铃状血管分流器，或将预作吻合口的冠状动脉的近、远端，用5-0Prolene线缝合阻断，以创造一个吻合口区的无血视野，用常规吻合方法作旁路远端与冠状动脉切口吻合，无端吻合完成后，再在升主动脉上侧壁钳并打孔，作旁路的近端与升主动脉吻合。
这种手术方法，由于不用体外循环，因此减少了体外循环带来的并发症发生的危险，创伤小，不用输血，病人恢复快。有关正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术的手术适应证尚有争议，一般说来，除(1)冠状动脉病变弥漫，血管口径小，血管壁动脉硬化严重并有钙化，需要作内膜拨脱者；(2)搬动心脏显露待吻合的冠状动脉时，造成不可逆转的血压下降，严重心律失常者；(3)合并需开心操作者如室壁瘤切除，二尖瓣成形等，不宜采用此种方法。其余有冠状动脉旁路移植适应证者，均可尝试在非体外循环下进行。其适应证的选择在很大程度上取决于我医师和麻醉师对此项技术的掌握程度以及具有特殊的牵开器、固定器等条件。
3.小切口，心脏跳动下的冠状动脉旁路移植术：
该术式是胸壁上作一长约10cm的小切口，切口位可选择在左前外第四肋间，左胸骨旁三~四肋，或者右前外第四肋间等，经此小切口游离出内乳动脉，通常内乳动脉的长度可游离出上至第一肋下至第四-五肋，再切开心包，显露左前降支或右冠状动脉，直视下切开冠状动脉，和7-0Prolene线作内乳动脉的远端与冠状动脉吻合，此各式同产需要借助于特殊的牵开器和固定器。, http://www.100md.com(胡盛寿)
我国的冠心病外科治疗起步并不晚，1970年北京阜外医院报告了首次室壁瘤切除手术获得成功，1974年又完成了国内和一次用静脉作旁路的冠状动脉旁路移植术，但到1992年全国总的手术例数还不到500例，直到近8年，随着冠状动脉造影术普遍开展，冠状动脉搭桥术得以推广，仅北京阜外心血管病医院每年完成冠状动脉搭桥术已超过500例。
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二.手术方法
冠状动脉旁路移植术是选择人体自身的静脉、动脉，或其它血管代用品作旁路，将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄以远的缺血区域的心肌，改善心肌血液供血，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。基本术式包括以下几种：
1.胸骨正中切口，体外循环下的冠状动脉旁路移植术：
此术式为经典方法。患者经正中切口劈开胸骨，经升主动脉插主动脉灌注管，经右心房插静脉引流管，建立体外循环，在中度低温(28℃~30℃)下，阻断升主动脉，经升主动脉根部顺行灌注或经冠状静脉窦逆行灌注心脏停跳液，心脏停跳状态下，在每一根阻塞的冠状动脉部位的远端切开6-8mm小口，用7-0Prolene缝线将旁路血管(静脉或动脉)的远端与冠状动脉吻合，然后开放升主动脉，使心脏复跳，主动脉上侧壁钳，根据旁路血管的近端与升主动脉吻合，若选择的旁路为内乳动脉，则需将内乳动脉的远端与冠状动脉吻合。
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经典的冠状动脉旁路移植术适合于冠状动脉旁路移植手术指征的绝大多数者，可完成任何冠状动脉病变部位的旁路移植，但对那些有全外循环禁忌者如凝血功能障碍则可选择其它术式。
2.正中切口，非体外循环的冠状动脉搭桥术：
患者经正中切口劈开胸骨，使用小剂量的(1mg/kg)肝素，通过控制麻醉深度或给B-阻滞剂调整心率在60次/分左右，使用特殊的胸骨牵开器和心表固定器，将预作吻合的冠动脉局部固定，减少跳动幅度，再将冠状动脉切开，向腔内送入亚铃状血管分流器，或将预作吻合口的冠状动脉的近、远端，用5-0Prolene线缝合阻断，以创造一个吻合口区的无血视野，用常规吻合方法作旁路远端与冠状动脉切口吻合，无端吻合完成后，再在升主动脉上侧壁钳并打孔，作旁路的近端与升主动脉吻合。
这种手术方法，由于不用体外循环，因此减少了体外循环带来的并发症发生的危险，创伤小，不用输血，病人恢复快。有关正中切口，非体外循环下的冠状动脉搭桥术的手术适应证尚有争议，一般说来，除(1)冠状动脉病变弥漫，血管口径小，血管壁动脉硬化严重并有钙化，需要作内膜拨脱者；(2)搬动心脏显露待吻合的冠状动脉时，造成不可逆转的血压下降，严重心律失常者；(3)合并需开心操作者如室壁瘤切除，二尖瓣成形等，不宜采用此种方法。其余有冠状动脉旁路移植适应证者，均可尝试在非体外循环下进行。其适应证的选择在很大程度上取决于我医师和麻醉师对此项技术的掌握程度以及具有特殊的牵开器、固定器等条件。
3.小切口，心脏跳动下的冠状动脉旁路移植术：
该术式是胸壁上作一长约10cm的小切口，切口位可选择在左前外第四肋间，左胸骨旁三~四肋，或者右前外第四肋间等，经此小切口游离出内乳动脉，通常内乳动脉的长度可游离出上至第一肋下至第四-五肋，再切开心包，显露左前降支或右冠状动脉，直视下切开冠状动脉，和7-0Prolene线作内乳动脉的远端与冠状动脉吻合，此各式同产需要借助于特殊的牵开器和固定器。, http://www.100md.com(胡盛寿)