冠状动脉搭桥术的临床应用(2)
目前上手术多只用于单纯前降支或右冠状动脉病变者，由于创伤小，患者恢复快，可节省医疗费用，但适应症受到很大限制，北京阜外医院将此种方式 与激光心肌打孔血运重建术或PTCA相结合，来治疗三支病变患者，扩大了该术式的适应证范围。
其他还包括电视胸腔镜辅助手术、洞穴手主(Heart-port)、机器人手术等等创伤更小的冠状动脉搭桥术，但目前尚属临床试用阶段。
三.旁路材料的选择
用于冠状动脉旁路移植的旁路材料可概括以下几种：
1.静脉：可取材于双下肢的大隐静脉，或双上肢的前臂静脉，由于静脉位于体表，采取方便，长受限制可供任意裁剪，适合于各支冠状动脉任何部位的旁路移植，但由于静脉动脉化后，组织结构发生改变，静脉内膜发生纤维化增生而导致狭窄式闭塞，作为旁路其远期通畅率不如动脉。
, http://www.100md.com
2.动脉：最常用的是内乳动脉，由于内乳动脉的组织结构和血管口径均与冠状动脉相似，与静脉相比其术后不易形成狭窄，远期通畅率高，且只需作一个远端吻合。因此从80年代开始被广泛采用，但内乳动脉长度和条数有限，只能用于部分冠状动脉病变的旁路移植，若取双侧内乳动脉，创伤亦较大，尤其是对老龄者，可增加术后胸骨易愈合，甚至感染的机会。
除内乳动脉外，胃网膜右动脉、桡动脉以及腹壁下动脉亦可用作动脉旁路材料。
3.人工血管代用品：由于小口径的人工血管作旁路材料，其远期通畅率低，因此临床上极少采用，通常只是在无人体自身的静脉或动脉可供选择时采用。
四.手术适应证：
有关冠状动脉搭桥的手术适应证一直有些争议，万尤其是随着药物治疗的昨介入治疗的出现。近十年有量的有关三种不同方式临床治疗结果的对比研究(见手术结果)。以确定哪种治疗手段更能有利于冠心病患者达到减轻症状、提高生活质量和延长寿命的目的。根据1999年全国心脏病协会发表的《冠状动脉搭桥外科指南》认为比较明确的指定冠状动脉搭桥术的适应证主要有：
, 百拇医药
1.无症状或有轻度心绞痛但冠状动脉造影显示有明显的左主干病变(狭窄程度>50%)；相当于左主干病变的前降支和左回旋支近端狭窄≥70%；或三支血管病变的患者尤其是左心室功能不正常(EF<50%＝。
2.稳定型心绞痛患者冠状动脉造影显示有明显的左主干病变；或相当于左主干病变的前降支和左回旋支近端狭窄≥70%；三支血管病变伴左心室射血分数<50%；二支血管病变伴左前降支近端狭窄和左心室射血分数<50%；或无创检查证实有心肌缺血；或内科药物治疗无效。
3.不稳定型心绞痛或有非Q波心梗患者内科治疗无效，或冠状动脉造影显示有明显的左主干病变，或左前降支和回旋支近端狭窄≥70%。
4.左心功能低下的冠心病患者冠状动脉造影显示有明显的左主干病变；或左前降支和左回旋支近端狭窄≥70%；或伴有左前降支近端病变的二支或三支血管病变者。
, http://www.100md.com 5.有严重室性心律紊乱伴左主干病变或三支血管病变的患者。
6.PTCA失败后仍有进行性心绞痛或伴有血流动力学异常者。
7.冠状动脉搭桥术后内科治疗无效的心绞痛患者。
对上述情况以外的单支或双支血管病变的患者接受冠状动脉搭桥术的治疗是否优于药物或PTCA治疗尚有争议。
急症冠状动脉搭桥术手术风险大，围术期死亡率高，其手术指征主要有(1)急性心肌梗塞后溶栓治疗无效者应争取在6-8小时内行冠状动脉搭桥术；(2)PTCA操作过程中ECG显示急性心肌缺血，伴有血液动力学改变或有顽固心律紊乱者；(3)冠状动脉造影中造影冠状动脉夹层导致局限梗阻者。, 百拇医药(胡盛寿)
其他还包括电视胸腔镜辅助手术、洞穴手主(Heart-port)、机器人手术等等创伤更小的冠状动脉搭桥术，但目前尚属临床试用阶段。
三.旁路材料的选择
用于冠状动脉旁路移植的旁路材料可概括以下几种：
1.静脉：可取材于双下肢的大隐静脉，或双上肢的前臂静脉，由于静脉位于体表，采取方便，长受限制可供任意裁剪，适合于各支冠状动脉任何部位的旁路移植，但由于静脉动脉化后，组织结构发生改变，静脉内膜发生纤维化增生而导致狭窄式闭塞，作为旁路其远期通畅率不如动脉。
, http://www.100md.com
2.动脉：最常用的是内乳动脉，由于内乳动脉的组织结构和血管口径均与冠状动脉相似，与静脉相比其术后不易形成狭窄，远期通畅率高，且只需作一个远端吻合。因此从80年代开始被广泛采用，但内乳动脉长度和条数有限，只能用于部分冠状动脉病变的旁路移植，若取双侧内乳动脉，创伤亦较大，尤其是对老龄者，可增加术后胸骨易愈合，甚至感染的机会。
除内乳动脉外，胃网膜右动脉、桡动脉以及腹壁下动脉亦可用作动脉旁路材料。
3.人工血管代用品：由于小口径的人工血管作旁路材料，其远期通畅率低，因此临床上极少采用，通常只是在无人体自身的静脉或动脉可供选择时采用。
四.手术适应证：
有关冠状动脉搭桥的手术适应证一直有些争议，万尤其是随着药物治疗的昨介入治疗的出现。近十年有量的有关三种不同方式临床治疗结果的对比研究(见手术结果)。以确定哪种治疗手段更能有利于冠心病患者达到减轻症状、提高生活质量和延长寿命的目的。根据1999年全国心脏病协会发表的《冠状动脉搭桥外科指南》认为比较明确的指定冠状动脉搭桥术的适应证主要有：
, 百拇医药
1.无症状或有轻度心绞痛但冠状动脉造影显示有明显的左主干病变(狭窄程度>50%)；相当于左主干病变的前降支和左回旋支近端狭窄≥70%；或三支血管病变的患者尤其是左心室功能不正常(EF<50%＝。
2.稳定型心绞痛患者冠状动脉造影显示有明显的左主干病变；或相当于左主干病变的前降支和左回旋支近端狭窄≥70%；三支血管病变伴左心室射血分数<50%；二支血管病变伴左前降支近端狭窄和左心室射血分数<50%；或无创检查证实有心肌缺血；或内科药物治疗无效。
3.不稳定型心绞痛或有非Q波心梗患者内科治疗无效，或冠状动脉造影显示有明显的左主干病变，或左前降支和回旋支近端狭窄≥70%。
4.左心功能低下的冠心病患者冠状动脉造影显示有明显的左主干病变；或左前降支和左回旋支近端狭窄≥70%；或伴有左前降支近端病变的二支或三支血管病变者。
, http://www.100md.com 5.有严重室性心律紊乱伴左主干病变或三支血管病变的患者。
6.PTCA失败后仍有进行性心绞痛或伴有血流动力学异常者。
7.冠状动脉搭桥术后内科治疗无效的心绞痛患者。
对上述情况以外的单支或双支血管病变的患者接受冠状动脉搭桥术的治疗是否优于药物或PTCA治疗尚有争议。
急症冠状动脉搭桥术手术风险大，围术期死亡率高，其手术指征主要有(1)急性心肌梗塞后溶栓治疗无效者应争取在6-8小时内行冠状动脉搭桥术；(2)PTCA操作过程中ECG显示急性心肌缺血，伴有血液动力学改变或有顽固心律紊乱者；(3)冠状动脉造影中造影冠状动脉夹层导致局限梗阻者。, 百拇医药(胡盛寿)