冠心病外科手术的麻醉(10)
目前在国内临床上，从芬太尼家族中可得到的药物仅芬太尼一种。如以咪唑安定+芬太尼诱导，咪唑安定的剂量超过0.1mg/kg时，气管插管前易发生低血压。如以依托咪酯+芬太尼诱导，气管插管时则易发生高血压和心率增快。以小剂量咪唑安定(0.03～0.05mg/kg)+依托咪酯(0.3mg/kg)+芬太尼复合诱导，即可抑制气管插管时的应激反应，气管插管前又不易发生低血压。气管插管前如用利多卡因喷雾喉部，也可减弱气管插管的反应。
8、 吸入麻醉药
氟类吸入麻醉药在广意上可看作钙通道阻滞药，随着吸入浓度的增大，对心肌收缩力的抑制也进行性增加，0.7MAC的安氟醚和氟烷可使狗的心肌收缩力降低20%。氟类吸入麻醉药对心肌收缩力的抑制强度的顺序可能为：安氟醚>氟烷>异氟醚≈七氟醚≈地氟醚。由于氟烷可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，故易出现心律失常。有人认为，对冠心病病人，安氟醚+芬太尼维持麻醉，有一定的抗心律失常作用。对外周血管的扩张作用，多数学者认为以异氟醚的作用最强，此可能为在施行控制性降压时，多使用异氟醚的缘故。异氟醚麻醉下，心率有增快趋势。单独使用吸入麻醉药维持麻醉，以氟烷对心率的影响最小，而七氟醚+芬太尼维持麻醉，心率有减慢趋势，有利于非体外循环下冠状动脉旁路移植术的心率管理。在对冠脉循环的影响方面，多数研究表明氟烷对冠状动脉张力无直接影响，而异氟醚则为一冠状动脉扩张药。虽然安氟醚对冠状动脉有一定的扩张作用，但心肌氧的供耗能维持平衡，冠状窦血中无乳酸增加，没有发现心肌缺血的证据。异氟醚是否引起“冠脉窃血”仍有争论。多数学者认为，异氟醚麻醉时，冠脉血流分布异常起因于血流动力学的改变。Buffington等证明，“冠脉窃血”仅在心肌血流量(CBF)比自动调节值低16～26%时才发生。血流分布异常主要是侧枝循环支配区心内膜下血流向正常区域心外膜下转移，导致缺血区心内膜下血流减少。Reiz等使冠心病病人吸入异氟醚的浓度达到呼气末1MAC时冠状动脉灌注压降低35%，约50%的病人出现ST段变化及心肌乳酸增加。他们认为，冠状小动脉扩张是引起窃血使阻塞远端侧枝循环供血不足的原因，并与血压下降有密切关系，如血压维持良好则无缺血发生。现临床上认为，如异氟醚仅作为芬太尼等静脉麻醉时的辅助用药，MAC在0.5左右，对血流动力学影响不大，一般不会发生“冠脉窃血”。如果病人有“冠脉窃血”的解剖学基础，又吸入高浓度的异氟醚，在血流动力学不稳定时则心肌缺血的危险性明显增加。
, http://www.100md.com
9、 肌肉松弛药
虽然绝大多数肌松药均可在CABG手术中应用，但应选用对心血管系统影响小的药物。维库溴胺和哌库溴胺无组织胺释放作用，对心血管系统无影响，应优先考虑。前者为中、短效肌松药，后者为长效肌松药，在安氟醚+芬太尼麻醉下，哌库溴胺0.1～0.12mg/kg的肌松作用可维持2.5～4小时。潘库溴胺有一定的组织胺释放作用，未与芬太尼合用，单独静注潘库溴胺，有时可明显增快心率，使用时应注意。
(四) 麻醉前用药及麻醉诱导
冠心病病人术前抗心绞痛药物主要为钙通道阻滞药、β受体阻滞药和硝酸酯。术前能否有效地控制病人的心率，不仅直接影响抗心绞痛治疗的效果，而且对确保病人术晨不发生心绞痛，顺利过渡到麻醉状态至关重要。一般情况下，病人服用的钙通道阻滞药、β受体阻滞药在术前不应停用，并应根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。术前并应投以重量术前药，以消除其紧张情绪并使其充分镇静，力争病人入室时呈嗜睡状态。为使诱导适度以抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管前发生低血压，须在心电图和直接动脉测压的监测下，缓慢，间断地给药。加快输液速度对防治诱导期低血压也很重要。对术前严重心功能不全的病人，麻醉诱导应以芬太尼为主，镇静或安定药的剂量不宜大，以能使病人入睡即可。如适度麻醉降低了病人的代谢，抑制了应激反应，血压轻度下降也是常见现象，同时心率减慢更有助于心肌氧的供需平衡和储备。对诱导期低血压的药物处理，静注微量新福林(0.1～0.2mg/次)可获满意效果。不提倡静注多巴胺来升高血压，因临床上曾有静注多巴胺后心率增快，导致心肌缺血加重，甚至发生室颤的教训。, 百拇医药(李立环)
8、 吸入麻醉药
氟类吸入麻醉药在广意上可看作钙通道阻滞药，随着吸入浓度的增大，对心肌收缩力的抑制也进行性增加，0.7MAC的安氟醚和氟烷可使狗的心肌收缩力降低20%。氟类吸入麻醉药对心肌收缩力的抑制强度的顺序可能为：安氟醚>氟烷>异氟醚≈七氟醚≈地氟醚。由于氟烷可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，故易出现心律失常。有人认为，对冠心病病人，安氟醚+芬太尼维持麻醉，有一定的抗心律失常作用。对外周血管的扩张作用，多数学者认为以异氟醚的作用最强，此可能为在施行控制性降压时，多使用异氟醚的缘故。异氟醚麻醉下，心率有增快趋势。单独使用吸入麻醉药维持麻醉，以氟烷对心率的影响最小，而七氟醚+芬太尼维持麻醉，心率有减慢趋势，有利于非体外循环下冠状动脉旁路移植术的心率管理。在对冠脉循环的影响方面，多数研究表明氟烷对冠状动脉张力无直接影响，而异氟醚则为一冠状动脉扩张药。虽然安氟醚对冠状动脉有一定的扩张作用，但心肌氧的供耗能维持平衡，冠状窦血中无乳酸增加，没有发现心肌缺血的证据。异氟醚是否引起“冠脉窃血”仍有争论。多数学者认为，异氟醚麻醉时，冠脉血流分布异常起因于血流动力学的改变。Buffington等证明，“冠脉窃血”仅在心肌血流量(CBF)比自动调节值低16～26%时才发生。血流分布异常主要是侧枝循环支配区心内膜下血流向正常区域心外膜下转移，导致缺血区心内膜下血流减少。Reiz等使冠心病病人吸入异氟醚的浓度达到呼气末1MAC时冠状动脉灌注压降低35%，约50%的病人出现ST段变化及心肌乳酸增加。他们认为，冠状小动脉扩张是引起窃血使阻塞远端侧枝循环供血不足的原因，并与血压下降有密切关系，如血压维持良好则无缺血发生。现临床上认为，如异氟醚仅作为芬太尼等静脉麻醉时的辅助用药，MAC在0.5左右，对血流动力学影响不大，一般不会发生“冠脉窃血”。如果病人有“冠脉窃血”的解剖学基础，又吸入高浓度的异氟醚，在血流动力学不稳定时则心肌缺血的危险性明显增加。
, http://www.100md.com
9、 肌肉松弛药
虽然绝大多数肌松药均可在CABG手术中应用，但应选用对心血管系统影响小的药物。维库溴胺和哌库溴胺无组织胺释放作用，对心血管系统无影响，应优先考虑。前者为中、短效肌松药，后者为长效肌松药，在安氟醚+芬太尼麻醉下，哌库溴胺0.1～0.12mg/kg的肌松作用可维持2.5～4小时。潘库溴胺有一定的组织胺释放作用，未与芬太尼合用，单独静注潘库溴胺，有时可明显增快心率，使用时应注意。
(四) 麻醉前用药及麻醉诱导
冠心病病人术前抗心绞痛药物主要为钙通道阻滞药、β受体阻滞药和硝酸酯。术前能否有效地控制病人的心率，不仅直接影响抗心绞痛治疗的效果，而且对确保病人术晨不发生心绞痛，顺利过渡到麻醉状态至关重要。一般情况下，病人服用的钙通道阻滞药、β受体阻滞药在术前不应停用，并应根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。术前并应投以重量术前药，以消除其紧张情绪并使其充分镇静，力争病人入室时呈嗜睡状态。为使诱导适度以抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管前发生低血压，须在心电图和直接动脉测压的监测下，缓慢，间断地给药。加快输液速度对防治诱导期低血压也很重要。对术前严重心功能不全的病人，麻醉诱导应以芬太尼为主，镇静或安定药的剂量不宜大，以能使病人入睡即可。如适度麻醉降低了病人的代谢，抑制了应激反应，血压轻度下降也是常见现象，同时心率减慢更有助于心肌氧的供需平衡和储备。对诱导期低血压的药物处理，静注微量新福林(0.1～0.2mg/次)可获满意效果。不提倡静注多巴胺来升高血压，因临床上曾有静注多巴胺后心率增快，导致心肌缺血加重，甚至发生室颤的教训。, 百拇医药(李立环)