冠心病外科手术的麻醉(11)
(五)麻醉维持
冠心病病人的麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。一般而言，术前心功能较好的病人，CPB前只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，SvO2>70%，心率在50bpm左右无需处理。临床实践表明，CPB前控制性心动过缓(心率50bpm左右)、控制性血压偏低(收缩压90～100mmHg左右)的循环状态，对无高血压病史的病人，更有利于心肌氧的供耗平衡和储备。对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量的病人，则须努力避免对心肌的任何抑制，必要时，用正性肌力药来辅助循环。切皮和纵劈胸骨是术中最强烈的操作步骤，即前应及时加深麻醉。如加深麻醉后仍不凑效，可考虑静注β阻滞药(艾丝洛尔或美托洛尔)或钙通道阻滞药(地尔硫卓、维拉帕咪或尼卡地平)处理。当术者游离乳内动脉时，CVP和PCWP的数值由于病人体位的变化可明显升高，应注意识别其假象。术中应密切注意血气和电解质的变化，PaCO2应维持在正常范围，避免过度通气。PaCO2过低不但减少冠状动脉血流量，而且可使氧离解曲线左移，并可促发冠状动脉痉挛。
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三、术中须注意的其它问题
(一)心肌保护和脏器灌注
广义的心肌保护系在围术期维持稳定，满意的血流动力学参数、防治冠脉痉挛以使心肌氧的供需维持平衡，避免加重心肌缺血。体外循环中的心肌保护则需外科、麻醉、灌注的密切协作。转流开始后由于多种因素的影响，冠心病人极易室颤，而此时灌注压往往较低(30～40mmHg)。据非系统观察，从CPB开始到阻断升主动脉，短者约15分钟，长者可达35～40分钟(外科探查冠状动脉)。如此长时间的心肌缺血对继后冷晶体停跳液，冷血，温血等各种形式的心肌保护的效果均带来严重影响，甚至可致心内膜下梗塞。体外循环中要避免在阻断升主动脉前发生室颤。应(1)维持较高的灌注压(50-80mmHg)。(2)阻断升主动脉前不过早降温。(3)如转流开始血压明显下降，此时仅靠增加灌流量难以使血压回升，可从人工肺给单纯α受体兴奋药，如新福林1～2mg/次，往往可获得满意效果。如在室颤下探查冠状动脉，则应引空心脏，使灌注压>60mmHg。冠心病病人多数年龄较大，常合并高血压及全身动脉硬化，转流中应维持较高的流量(2.4～2.6L/min/m2)和较高的灌注压,，灌注压应接近转前MAP。
, 百拇医药
(二)停机前后的处理
停机前后的处理是冠心病麻醉处理中最重要的环节之一。欲顺利脱机和停机后维持稳定的血流动力学，须注意以下几点：
1、心脏复跳后即注意预防心跳增快。对缓慢的心跳(30～40bpm)不宜急于处理，往往在钳夹主动脉侧壁，进行主动脉侧壁口吻合期间，心率即可自行增快。
2、主动脉侧壁口吻合期间，应维持满意的灌注压。如灌注压超过术前的MAP值，可用硝酸甘油、尼卡地平、异丙酚等处理，不宜轻易地降低灌流量。如灌注压较低，除增加灌流量外，应适当减少静脉引流量，血压仍不回升，可从人工肺给麻黄素，新福林，阿拉明等提升血压。
3、主动脉侧壁口吻合毕，冠脉血流开始恢复。如每搏量满意，将会出现良好的动脉压波形，此时可逐渐减少灌流量，缓慢回输血液，在ECG和循环动力学指标满意的情况下缓慢脱机。
(三)正性肌力药
冠心病病人由于心肌缺血，心肌梗塞，室壁瘤等原因，往往存在有不同程度的心功能不全，使得在麻醉处理中顾虑心功能受抑制，常投以正性肌力药来增强心肌收缩力。任何正性肌力药均增加心肌耗氧，从所谓“安全”、“保险”角度，常规或预防性使用正性肌力药，对病人并无益处。90年以前阜外医院CABG术中使用正性肌力药物的比例达90%以上，95年仅约占10%，此后又继续下降。应用正性肌力药的指征为：PCWP>16mmHg，而MAP<70mmHg或收缩压<90mmHg，CI<2.2 L/min/m2，SvO2<65%。正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。, 百拇医药(李立环)
冠心病病人的麻醉维持要求循环稳定，血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。一般而言，术前心功能较好的病人，CPB前只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，SvO2>70%，心率在50bpm左右无需处理。临床实践表明，CPB前控制性心动过缓(心率50bpm左右)、控制性血压偏低(收缩压90～100mmHg左右)的循环状态，对无高血压病史的病人，更有利于心肌氧的供耗平衡和储备。对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排血量的病人，则须努力避免对心肌的任何抑制，必要时，用正性肌力药来辅助循环。切皮和纵劈胸骨是术中最强烈的操作步骤，即前应及时加深麻醉。如加深麻醉后仍不凑效，可考虑静注β阻滞药(艾丝洛尔或美托洛尔)或钙通道阻滞药(地尔硫卓、维拉帕咪或尼卡地平)处理。当术者游离乳内动脉时，CVP和PCWP的数值由于病人体位的变化可明显升高，应注意识别其假象。术中应密切注意血气和电解质的变化，PaCO2应维持在正常范围，避免过度通气。PaCO2过低不但减少冠状动脉血流量，而且可使氧离解曲线左移，并可促发冠状动脉痉挛。
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三、术中须注意的其它问题
(一)心肌保护和脏器灌注
广义的心肌保护系在围术期维持稳定，满意的血流动力学参数、防治冠脉痉挛以使心肌氧的供需维持平衡，避免加重心肌缺血。体外循环中的心肌保护则需外科、麻醉、灌注的密切协作。转流开始后由于多种因素的影响，冠心病人极易室颤，而此时灌注压往往较低(30～40mmHg)。据非系统观察，从CPB开始到阻断升主动脉，短者约15分钟，长者可达35～40分钟(外科探查冠状动脉)。如此长时间的心肌缺血对继后冷晶体停跳液，冷血，温血等各种形式的心肌保护的效果均带来严重影响，甚至可致心内膜下梗塞。体外循环中要避免在阻断升主动脉前发生室颤。应(1)维持较高的灌注压(50-80mmHg)。(2)阻断升主动脉前不过早降温。(3)如转流开始血压明显下降，此时仅靠增加灌流量难以使血压回升，可从人工肺给单纯α受体兴奋药，如新福林1～2mg/次，往往可获得满意效果。如在室颤下探查冠状动脉，则应引空心脏，使灌注压>60mmHg。冠心病病人多数年龄较大，常合并高血压及全身动脉硬化，转流中应维持较高的流量(2.4～2.6L/min/m2)和较高的灌注压,，灌注压应接近转前MAP。
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(二)停机前后的处理
停机前后的处理是冠心病麻醉处理中最重要的环节之一。欲顺利脱机和停机后维持稳定的血流动力学，须注意以下几点：
1、心脏复跳后即注意预防心跳增快。对缓慢的心跳(30～40bpm)不宜急于处理，往往在钳夹主动脉侧壁，进行主动脉侧壁口吻合期间，心率即可自行增快。
2、主动脉侧壁口吻合期间，应维持满意的灌注压。如灌注压超过术前的MAP值，可用硝酸甘油、尼卡地平、异丙酚等处理，不宜轻易地降低灌流量。如灌注压较低，除增加灌流量外，应适当减少静脉引流量，血压仍不回升，可从人工肺给麻黄素，新福林，阿拉明等提升血压。
3、主动脉侧壁口吻合毕，冠脉血流开始恢复。如每搏量满意，将会出现良好的动脉压波形，此时可逐渐减少灌流量，缓慢回输血液，在ECG和循环动力学指标满意的情况下缓慢脱机。
(三)正性肌力药
冠心病病人由于心肌缺血，心肌梗塞，室壁瘤等原因，往往存在有不同程度的心功能不全，使得在麻醉处理中顾虑心功能受抑制，常投以正性肌力药来增强心肌收缩力。任何正性肌力药均增加心肌耗氧，从所谓“安全”、“保险”角度，常规或预防性使用正性肌力药，对病人并无益处。90年以前阜外医院CABG术中使用正性肌力药物的比例达90%以上，95年仅约占10%，此后又继续下降。应用正性肌力药的指征为：PCWP>16mmHg，而MAP<70mmHg或收缩压<90mmHg，CI<2.2 L/min/m2，SvO2<65%。正性肌力药可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。, 百拇医药(李立环)