冠心病外科手术的麻醉(12)
(四)血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药
在血管扩张药的使用方面，虽仍有学者在CABG围术期使用硝普钠，但多数学者认为，硝普钠对冠脉血流的窃血作用不利于冠心病病人。硝酸甘油扩张狭窄的冠状动脉及降低心肌氧耗的作用越来越得到人们的认可。硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量也可控制体循环压力，其安全性和副作用均远远优于硝普钠。围术期硝酸甘油治疗的指征为：①动脉压超过基础压20%。②PCWP>16mmHg。③PCWP波形上A和V波>18mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上。④ST段改变大于1mm。⑤区域性室壁运动异常。⑥急性左或右室功能失常。⑦冠状动脉痉挛。但应用中必须注意硝酸甘油易发生早期耐受性，而且随着病员年龄的增长，效力也逐渐减弱。β阻滞药对冠心病病人的有益作用已被充分肯定。超短效、具有选择性β1受体阻滞作用的艾丝洛尔(Esmolol)，即使在心功能中度减弱时也安全有效。美托洛尔(Metprolol)也是选择性β1受体阻滞药，但消除半衰期为3.7h，明显长于艾丝洛尔，使用时须注意蓄积作用。由于β受体阻滞药的负性肌力作用，对于高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量的病员能促发心力衰竭，对严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏，故应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉(颈内或锁骨下)途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即刻停药，如此可避免对心脏明显的抑制作用。钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。以地尔硫卓为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，不明显抑制心肌收缩力，并可减慢房室传导，使心率下降。静脉给药的常用剂量为1～3ug/Kg/min。
参考文献
1、 刘俊杰、赵俊主编：现代麻醉学.第2版，北京：人民卫生出版社，1996
2、 Kaplan JA: Cardiac Anesthesia. 3st Ed. Philadelphin, WB Saunders, 1993
3、 Kaplan JA: Vascular Anesthesia. 1st Ed. New York, Churchill Livingstone, 1991
4、 Hakanson E, Svedjeholm R, Vanhanen I: Physiologic aspects in postoperative cardiac patients. Ann Thorac Surg, 1995, 59:s12
5、 Canty JM Jr, Giglia J, Kanndath D: Effect of tachycardia on regional function and transmural myocardial perfusion during graded coronary pressure reduction in conscious dogs. Circulation, 1990, 82:1815
6、 李立环、陈雷、刘白玲：冠心病麻醉的若干问题的探讨.中国循环杂志 1995，10：424
7、 刘白玲、付家红、李立环.冠状动脉旁路移植术麻醉163例临床报告.中国循环杂志 1998；13：19
8、 李立环、刘白玲、吴宪宏.370例冠心病手术麻醉及围术期处理的体会.临床麻醉学杂志1999；15：42
9、 李立环、付家红、陈海林.冠状动脉旁路移植术中连续心排血量及混合静脉血氧饱和度的监测.中华麻醉学杂志，1998；18：245, http://www.100md.com
在血管扩张药的使用方面，虽仍有学者在CABG围术期使用硝普钠，但多数学者认为，硝普钠对冠脉血流的窃血作用不利于冠心病病人。硝酸甘油扩张狭窄的冠状动脉及降低心肌氧耗的作用越来越得到人们的认可。硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量也可控制体循环压力，其安全性和副作用均远远优于硝普钠。围术期硝酸甘油治疗的指征为：①动脉压超过基础压20%。②PCWP>16mmHg。③PCWP波形上A和V波>18mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上。④ST段改变大于1mm。⑤区域性室壁运动异常。⑥急性左或右室功能失常。⑦冠状动脉痉挛。但应用中必须注意硝酸甘油易发生早期耐受性，而且随着病员年龄的增长，效力也逐渐减弱。β阻滞药对冠心病病人的有益作用已被充分肯定。超短效、具有选择性β1受体阻滞作用的艾丝洛尔(Esmolol)，即使在心功能中度减弱时也安全有效。美托洛尔(Metprolol)也是选择性β1受体阻滞药，但消除半衰期为3.7h，明显长于艾丝洛尔，使用时须注意蓄积作用。由于β受体阻滞药的负性肌力作用，对于高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量的病员能促发心力衰竭，对严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏，故应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，从深静脉(颈内或锁骨下)途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即刻停药，如此可避免对心脏明显的抑制作用。钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血。以地尔硫卓为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，不明显抑制心肌收缩力，并可减慢房室传导，使心率下降。静脉给药的常用剂量为1～3ug/Kg/min。
参考文献
1、 刘俊杰、赵俊主编：现代麻醉学.第2版，北京：人民卫生出版社，1996
2、 Kaplan JA: Cardiac Anesthesia. 3st Ed. Philadelphin, WB Saunders, 1993
3、 Kaplan JA: Vascular Anesthesia. 1st Ed. New York, Churchill Livingstone, 1991
4、 Hakanson E, Svedjeholm R, Vanhanen I: Physiologic aspects in postoperative cardiac patients. Ann Thorac Surg, 1995, 59:s12
5、 Canty JM Jr, Giglia J, Kanndath D: Effect of tachycardia on regional function and transmural myocardial perfusion during graded coronary pressure reduction in conscious dogs. Circulation, 1990, 82:1815
6、 李立环、陈雷、刘白玲：冠心病麻醉的若干问题的探讨.中国循环杂志 1995，10：424
7、 刘白玲、付家红、李立环.冠状动脉旁路移植术麻醉163例临床报告.中国循环杂志 1998；13：19
8、 李立环、刘白玲、吴宪宏.370例冠心病手术麻醉及围术期处理的体会.临床麻醉学杂志1999；15：42
9、 李立环、付家红、陈海林.冠状动脉旁路移植术中连续心排血量及混合静脉血氧饱和度的监测.中华麻醉学杂志，1998；18：245, http://www.100md.com