冠心病外科手术的麻醉(2)
(四) 超声心动图
超声诊断技术在冠心病临床中的应用已从评价冠心病的结构与功能发展到评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查扩展到负荷超声，并在围术期广泛应用。超声心动图可清晰地观察到冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality, SWMA)，心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数(EF值)，并可诊断左室附壁血栓。负荷超声心动图可监测冠心病人在负荷状态下冠状动脉的储备能力，即由逐渐增加心脏的负荷量，诱导心肌缺血来出现节段性室壁运动异常，并可准确鉴别SWMA是否具有存活性。心肌存活性的判断对缺血性心脏病的治疗决策具重要意义。心肌超声造影(myocardial contrast echo MCE)、多普勒组织成像(doppler tissue imaging DTI)均可识别心肌的存活性。
(五) 放射性核素成影术
放射性核素成影术可协助了解冠心病人术前的心肌血流储备功能，心肌缺血的部位及范围，鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死，这对于决定移植血管的部位、坏死心肌切除的范围(如室壁瘤切除)均有参考价值。研究表明：处于严重缺血状态的心肌细胞，可能暂时丧失功能，处于“冬眠状态”，临床上表现为室壁运动障碍，容易误诊为心肌梗塞或室壁瘤形成。对这部分心肌，如能进行冠脉旁路移植术，血运重建后，心肌功能可全部或部分恢复。反之，如心肌细胞确已坏死，局部瘢痕组织形成，临床上也表现为局部室壁运动低下，则心肌血运重建的效果难以满意。研究资料表明，术前心肌灌注显象提示心肌缺血者，术后血流灌注恢复正常的节段为73%，如为不可逆性放射性缺损，术后心肌灌注改善者仅21%。
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鉴别心肌细胞死亡与缺血的最好方法为18F—脱氧葡萄糖(18F—FDG)与13N联合心肌显象。18F—FDG主要反映心肌组织的糖代谢，而13N主要显示心肌的灌注。心肌组织严重缺血并未死亡时，13N心肌血流灌注显象不正常，而18F—FDG心肌显象则显示原灌注缺血区有放射性充填，表明心肌细胞通过无氧代谢可摄取葡萄糖。反之，如心肌细胞已死亡，13N心肌显象与18F—FDG显象均为放射性缺损。
(六) 心导管检查及冠状动脉造影
通过左心心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可获得左室EF(LVEF)值。正常左室的EF值应大于55%，发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40%。如EF<30%，大多数病人有明显的心衰症状。合并有左室室壁瘤的病人，因其心室的矛盾运动，EF值往往较低，手术切除室壁瘤后，多数病人的EF值可有较大改善。如合并有心脏瓣膜病变，则所测得的EF值常不准确，例如二尖瓣返流时EF值常显示过高。心导管检查、核素造影和超声心动图均可测定EF值，但超声心动图测定左室整体EF的准确性欠满意。核素心脏血池造影是依据示踪剂在心腔内的浓度与时间的变化，因而不受心腔几何形态学的影响，故结果比较准确。应用左心导管进行左室造影测定的LVEF最为准确。由于EF主要是反映心肌的收缩力，因此它受前负荷、后负荷、酸碱度和药物的影响，要正确评估EF值，需要结合病人的临床情况。应用左心导管测定的左室舒张末压(LVEDP)对评价左室功能具重要意义，如LVEDP>12mmHg，提示左室舒张功能受损。但LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及药物治疗等因素的影响，应注意其干扰因素。另LVEDP升高的程度并不一定与左室功能不全的程度相吻合，应结合心功能检查的其它客观资料及临床症状综合判断。如LVEDP较高而每搏量(SV)较低，常表明左室功能很差。冠心病由于局部心肌缺血或心肌梗塞造成的心肌坏死，可导致局部心室壁运动障碍。局部室壁运动的核素定量分析，既可得出节段的EF值，也可了解异常室壁运动的范围及程度。另测定右室EF(RVEF)值，也可了解右心功能。约有50%的急性下壁心肌梗塞的病人，RVEF降低。 冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严重程度。血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%则截面积减少相当于94%。冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠状动脉主干病变使左室大部分心肌处于危险状态，这类病人对心肌缺血的耐受性很差，麻醉必须谨慎地处理好氧供、耗之间的平衡。左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变(前降支和回旋支的近心端重度堵塞)加右冠状动脉近端完全堵塞的病人，风险更大。, 百拇医药(李立环)
超声诊断技术在冠心病临床中的应用已从评价冠心病的结构与功能发展到评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查扩展到负荷超声，并在围术期广泛应用。超声心动图可清晰地观察到冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality, SWMA)，心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数(EF值)，并可诊断左室附壁血栓。负荷超声心动图可监测冠心病人在负荷状态下冠状动脉的储备能力，即由逐渐增加心脏的负荷量，诱导心肌缺血来出现节段性室壁运动异常，并可准确鉴别SWMA是否具有存活性。心肌存活性的判断对缺血性心脏病的治疗决策具重要意义。心肌超声造影(myocardial contrast echo MCE)、多普勒组织成像(doppler tissue imaging DTI)均可识别心肌的存活性。
(五) 放射性核素成影术
放射性核素成影术可协助了解冠心病人术前的心肌血流储备功能，心肌缺血的部位及范围，鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死，这对于决定移植血管的部位、坏死心肌切除的范围(如室壁瘤切除)均有参考价值。研究表明：处于严重缺血状态的心肌细胞，可能暂时丧失功能，处于“冬眠状态”，临床上表现为室壁运动障碍，容易误诊为心肌梗塞或室壁瘤形成。对这部分心肌，如能进行冠脉旁路移植术，血运重建后，心肌功能可全部或部分恢复。反之，如心肌细胞确已坏死，局部瘢痕组织形成，临床上也表现为局部室壁运动低下，则心肌血运重建的效果难以满意。研究资料表明，术前心肌灌注显象提示心肌缺血者，术后血流灌注恢复正常的节段为73%，如为不可逆性放射性缺损，术后心肌灌注改善者仅21%。
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鉴别心肌细胞死亡与缺血的最好方法为18F—脱氧葡萄糖(18F—FDG)与13N联合心肌显象。18F—FDG主要反映心肌组织的糖代谢，而13N主要显示心肌的灌注。心肌组织严重缺血并未死亡时，13N心肌血流灌注显象不正常，而18F—FDG心肌显象则显示原灌注缺血区有放射性充填，表明心肌细胞通过无氧代谢可摄取葡萄糖。反之，如心肌细胞已死亡，13N心肌显象与18F—FDG显象均为放射性缺损。
(六) 心导管检查及冠状动脉造影
通过左心心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可获得左室EF(LVEF)值。正常左室的EF值应大于55%，发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40%。如EF<30%，大多数病人有明显的心衰症状。合并有左室室壁瘤的病人，因其心室的矛盾运动，EF值往往较低，手术切除室壁瘤后，多数病人的EF值可有较大改善。如合并有心脏瓣膜病变，则所测得的EF值常不准确，例如二尖瓣返流时EF值常显示过高。心导管检查、核素造影和超声心动图均可测定EF值，但超声心动图测定左室整体EF的准确性欠满意。核素心脏血池造影是依据示踪剂在心腔内的浓度与时间的变化，因而不受心腔几何形态学的影响，故结果比较准确。应用左心导管进行左室造影测定的LVEF最为准确。由于EF主要是反映心肌的收缩力，因此它受前负荷、后负荷、酸碱度和药物的影响，要正确评估EF值，需要结合病人的临床情况。应用左心导管测定的左室舒张末压(LVEDP)对评价左室功能具重要意义，如LVEDP>12mmHg，提示左室舒张功能受损。但LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及药物治疗等因素的影响，应注意其干扰因素。另LVEDP升高的程度并不一定与左室功能不全的程度相吻合，应结合心功能检查的其它客观资料及临床症状综合判断。如LVEDP较高而每搏量(SV)较低，常表明左室功能很差。冠心病由于局部心肌缺血或心肌梗塞造成的心肌坏死，可导致局部心室壁运动障碍。局部室壁运动的核素定量分析，既可得出节段的EF值，也可了解异常室壁运动的范围及程度。另测定右室EF(RVEF)值，也可了解右心功能。约有50%的急性下壁心肌梗塞的病人，RVEF降低。 冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严重程度。血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%则截面积减少相当于94%。冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠状动脉主干病变使左室大部分心肌处于危险状态，这类病人对心肌缺血的耐受性很差，麻醉必须谨慎地处理好氧供、耗之间的平衡。左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变(前降支和回旋支的近心端重度堵塞)加右冠状动脉近端完全堵塞的病人，风险更大。, 百拇医药(李立环)