冠心病外科手术的麻醉(3)
(七) 其它血管疾病
冠心病常伴有周围动脉病变。具报道，约有5.6%的冠心病病人有颈动脉狭窄，此类病人体外循环(CPB)后易有神经系统损害。原则上，该类病人在CABG前应先作颈动脉内膜剥脱术。对不稳定性心绞痛病人及冠状动脉堵塞严重者，则应同期手术，但顺序上仍应先作颈动脉内膜剥脱术。对合并陈旧性脑血管意外的病人，术中应特别注意脑保护。
对病变严重、左室功能差的病人，应注意是否合并有腹主动脉或髂动脉病变，因此类病人常需通过上述途径放置主动脉内球囊反搏导管。腹部有杂音的病人应考虑是否有肾血管病变，如肾血管病变严重，则应先行肾血管扩展或肾血管重建术，并且术中注意肾保护。
(八)术前危险因素
冠心病病人的年龄较大，病情多较复杂，一般认为，下列因素为冠心病病人手术麻醉的危险因素：
, 百拇医药
1、年龄>70岁。
2、女性：冠状动脉细小使吻合困难、畅通率低及小体重为女性CABG风险大的主要原因。在5694例男性和1331例女性的比较中可见：手术死亡率男2%，女4%；低心排血量综合征男7%，女15%；术后心肌梗塞男3%，女6%。
3、肥胖。
4、不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛病人早晨的缺血阈值较低，冠脉扩展的能力下降，易发生冠状动脉痉挛，导致急性心肌梗塞。特别在术前无β阻滞药或钙通道阻滞药治疗，基础ST段下移者更为危险。
5、充血性心力衰竭。术前有充血性心力衰竭者，围术期易发生心肌梗塞及泵衰竭。
6、EF18mmHg。
8、左室室壁瘤。该类病人术前心功能一般较差，往往以较高的交感张力来维持心排血量，麻醉中血流动力学变化大。如室壁瘤范围大，切除后左室腔过小，易发生严重低心排。
, 百拇医药
9、冠状动脉左主干狭窄>90%。
10、 PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后7天内手术。
11、 合并高血压和/或糖尿病。高血压病人早晨血压有一高峰，此时易发生心肌梗塞，麻醉中血压的波动也大。高血压常伴有左心室肥厚及充血性心力衰竭，心肌的顺应性差，舒张功能不全，心率增快时心排血量下降明显。此类病人血容量减少，麻醉使交感张力降低时血压可明显下降，另对应激反应及血管加压药十分敏感，血流动力学不易维持稳定，极易发生心肌缺血。糖尿病病人冠状动脉病变常呈弥漫性，心肌血运重建的效果往往不好。此类病人的自律神经张力不同于正常人，术中血压波动大，难以控制。应激反应、儿茶酚胺药物、低温等均降低胰岛素药效，血糖不易控制。另术后肾衰、感染的发生率也高。
12、 合并肾功能不全。肾衰依赖血液透析者，术后住院死亡率约为10%，并发症发生率约为71%。血清BUN水平具重要意义，术前BUN高于30mg/dl的病人，手术死亡率明显增加。即使肌酐降低后，BUN仍是影响死亡率的重要因素。
, http://www.100md.com
13、 合并肺疾患。肺部疾患是引起术后呼吸并发症的重要因素。术前用力呼气速度FEV1<1.25L/s，术后死亡率明显增加。长期吸烟者血中一氧化碳血红蛋白含量高，直接影响血红蛋白的氧合，故术前必须禁烟8周以上。慢性梗阻性肺疾病病人CABG术后中、远期预后不好的主要原因是心律失常。
14、 合并瓣膜疾患。如合并二尖瓣病变，肺动脉收缩压>8KPa(60mmHg),合并主动脉瓣病变，跨瓣压差>16KPa(120mmHg)的病人，围术期死亡率明显增加。
15、 再次手术。
1989年Parsonnet等把上述危险因素以分值表示，各危险因素的分值见表1。, 百拇医药(李立环)
冠心病常伴有周围动脉病变。具报道，约有5.6%的冠心病病人有颈动脉狭窄，此类病人体外循环(CPB)后易有神经系统损害。原则上，该类病人在CABG前应先作颈动脉内膜剥脱术。对不稳定性心绞痛病人及冠状动脉堵塞严重者，则应同期手术，但顺序上仍应先作颈动脉内膜剥脱术。对合并陈旧性脑血管意外的病人，术中应特别注意脑保护。
对病变严重、左室功能差的病人，应注意是否合并有腹主动脉或髂动脉病变，因此类病人常需通过上述途径放置主动脉内球囊反搏导管。腹部有杂音的病人应考虑是否有肾血管病变，如肾血管病变严重，则应先行肾血管扩展或肾血管重建术，并且术中注意肾保护。
(八)术前危险因素
冠心病病人的年龄较大，病情多较复杂，一般认为，下列因素为冠心病病人手术麻醉的危险因素：
, 百拇医药
1、年龄>70岁。
2、女性：冠状动脉细小使吻合困难、畅通率低及小体重为女性CABG风险大的主要原因。在5694例男性和1331例女性的比较中可见：手术死亡率男2%，女4%；低心排血量综合征男7%，女15%；术后心肌梗塞男3%，女6%。
3、肥胖。
4、不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛病人早晨的缺血阈值较低，冠脉扩展的能力下降，易发生冠状动脉痉挛，导致急性心肌梗塞。特别在术前无β阻滞药或钙通道阻滞药治疗，基础ST段下移者更为危险。
5、充血性心力衰竭。术前有充血性心力衰竭者，围术期易发生心肌梗塞及泵衰竭。
6、EF18mmHg。
8、左室室壁瘤。该类病人术前心功能一般较差，往往以较高的交感张力来维持心排血量，麻醉中血流动力学变化大。如室壁瘤范围大，切除后左室腔过小，易发生严重低心排。
, 百拇医药
9、冠状动脉左主干狭窄>90%。
10、 PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后7天内手术。
11、 合并高血压和/或糖尿病。高血压病人早晨血压有一高峰，此时易发生心肌梗塞，麻醉中血压的波动也大。高血压常伴有左心室肥厚及充血性心力衰竭，心肌的顺应性差，舒张功能不全，心率增快时心排血量下降明显。此类病人血容量减少，麻醉使交感张力降低时血压可明显下降，另对应激反应及血管加压药十分敏感，血流动力学不易维持稳定，极易发生心肌缺血。糖尿病病人冠状动脉病变常呈弥漫性，心肌血运重建的效果往往不好。此类病人的自律神经张力不同于正常人，术中血压波动大，难以控制。应激反应、儿茶酚胺药物、低温等均降低胰岛素药效，血糖不易控制。另术后肾衰、感染的发生率也高。
12、 合并肾功能不全。肾衰依赖血液透析者，术后住院死亡率约为10%，并发症发生率约为71%。血清BUN水平具重要意义，术前BUN高于30mg/dl的病人，手术死亡率明显增加。即使肌酐降低后，BUN仍是影响死亡率的重要因素。
, http://www.100md.com
13、 合并肺疾患。肺部疾患是引起术后呼吸并发症的重要因素。术前用力呼气速度FEV1<1.25L/s，术后死亡率明显增加。长期吸烟者血中一氧化碳血红蛋白含量高，直接影响血红蛋白的氧合，故术前必须禁烟8周以上。慢性梗阻性肺疾病病人CABG术后中、远期预后不好的主要原因是心律失常。
14、 合并瓣膜疾患。如合并二尖瓣病变，肺动脉收缩压>8KPa(60mmHg),合并主动脉瓣病变，跨瓣压差>16KPa(120mmHg)的病人，围术期死亡率明显增加。
15、 再次手术。
1989年Parsonnet等把上述危险因素以分值表示，各危险因素的分值见表1。, 百拇医药(李立环)