冠心病外科手术的麻醉(8)
(5)合并有：室间隔穿孔、左室室壁瘤、二尖瓣返流或充血性心力衰竭。
(6)急症手术。
(7)同时进行复杂的其它手术。
(8)再次手术。
3、食道超声心动图(TEE)的监测
心肌缺血的最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA。动物实验完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌即表现运动减弱(hypokinesia)，5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动(akinesia)，60min后心肌出现不可逆性坏死，节段心肌在TEE上表现为反向运动(dyskinesia)。临床上，PTCA的病人，当球囊扩张使血流减少50%时，节段心肌便表现为运动减弱。而心电图ST段的变化在冠脉血流减少20%-80%时比SWMA晚出现10min，在血流减少>80%时晚出现2min，当血流为0时晚出现15s，故TEE对监测心肌缺血是当前极受推崇的方法。另TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积，能及时诊断血容量不足及心肌抑制的程度而指导治疗。
, 百拇医药
4、某些常用监测指标的意义
围术期心肌的氧耗，临床常用下列指标进行判断。
(1) 心率、收缩压乘积(RPP)：RPP＝心率×动脉收缩压。由于在运动负荷试验时，大部分冠心病病人在RPP>12000时出现心肌缺血的阳性表现，故多年来麻醉中以RPP<12000作为麻醉管理的指标，认为围术期RPP<12000不会发生心肌缺血。但术中由于麻醉和失血等多种因素均可降低血压，在无明显心动过速的情况下，RPP一般均低于术前，超过12000者并不多见，其发生率远远低于心肌缺血。术中由于冠状动脉张力的变化、侧支循环灌注压力的下降、冠脉血流从心内膜向心外膜的重新分布等均可在任何RPP水平发生心肌缺血。临床实践表明，RPP在缺血性心脏病围术期的价值并不可靠。另一方面，血压升高虽增加氧耗，但同时也可增加心肌的血流供应，故对影响心肌氧耗的两个主要因素，心率和血压的变化的意义必须分别考虑。
(2) 三联指数(TI)：TI＝心率×动脉收缩压×PCWP。由于LVEDP亦为心肌耗氧量的一个重要因素，所以可把PCWP乘入RPP中，一般认为TI应维持在150000以下。由于RPP在缺血性心脏病围术期估价心肌缺血不可靠，故TI的价值亦值得怀疑。另从以RPP12000、TI150000为标准进行计算，两者之商PCWP的数值为12.5，而PCWP12.5mmHg为正常范围。室壁瘤切除术的病人，由于左室腔缩小，往往需要较高的左室充盈压，PCWP需达14～16mmHg或更高，由此可见，TI也难以反映围术期心肌缺血。
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(3) 在RPP的基础上乘以收缩期的时间参数为张力—时间指数(TTI)。
TTI＝心率×主动脉压力曲线中收缩压的面积＝心率×收缩压×左室射血时间
心内膜活力比(EVR)：为心肌氧供、耗之比。EVR＝DPTI/TTI
DPTI＝舒张压—时间指数，TTI＝张力-时间指数
EVR可从动脉压力曲线中收缩压下面的面积及舒张压下面的面积求得，也可从公式EVR＝(DP-PCWP)×TD/SP×TS中计算。
DP＝平均动脉舒张压 SP＝平均动脉收缩压 TD＝舒张时间
TS＝收缩时间
正常EVR应≥1.0；如EVR<0.7，则可能出现内膜下缺血。
由于TTI和EVR非一般临床监测能够计算，故常用的参数为RPP和TI。虽然这两个参数在麻醉中难以反映心肌缺血，但有些学者观察到，在相同的RPP时，心率的负荷较压力的负荷有意义，有无ST段改变的差别主要在心率。因此围术期维持稳定的心率，防治心率增快，对避免加重心肌缺血极为重要。
(三)麻醉药物的选择
缺血性心脏病麻醉药物的选择应以维持心肌氧的供耗平衡为原则，努力避免心率增快和血压下降，并可扩张冠状动脉，无冠脉窃血作用。因此，应详尽了解各种麻醉药物对心血管系统的影响。, http://www.100md.com(李立环)
(6)急症手术。
(7)同时进行复杂的其它手术。
(8)再次手术。
3、食道超声心动图(TEE)的监测
心肌缺血的最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA。动物实验完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌即表现运动减弱(hypokinesia)，5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动(akinesia)，60min后心肌出现不可逆性坏死，节段心肌在TEE上表现为反向运动(dyskinesia)。临床上，PTCA的病人，当球囊扩张使血流减少50%时，节段心肌便表现为运动减弱。而心电图ST段的变化在冠脉血流减少20%-80%时比SWMA晚出现10min，在血流减少>80%时晚出现2min，当血流为0时晚出现15s，故TEE对监测心肌缺血是当前极受推崇的方法。另TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积，能及时诊断血容量不足及心肌抑制的程度而指导治疗。
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4、某些常用监测指标的意义
围术期心肌的氧耗，临床常用下列指标进行判断。
(1) 心率、收缩压乘积(RPP)：RPP＝心率×动脉收缩压。由于在运动负荷试验时，大部分冠心病病人在RPP>12000时出现心肌缺血的阳性表现，故多年来麻醉中以RPP<12000作为麻醉管理的指标，认为围术期RPP<12000不会发生心肌缺血。但术中由于麻醉和失血等多种因素均可降低血压，在无明显心动过速的情况下，RPP一般均低于术前，超过12000者并不多见，其发生率远远低于心肌缺血。术中由于冠状动脉张力的变化、侧支循环灌注压力的下降、冠脉血流从心内膜向心外膜的重新分布等均可在任何RPP水平发生心肌缺血。临床实践表明，RPP在缺血性心脏病围术期的价值并不可靠。另一方面，血压升高虽增加氧耗，但同时也可增加心肌的血流供应，故对影响心肌氧耗的两个主要因素，心率和血压的变化的意义必须分别考虑。
(2) 三联指数(TI)：TI＝心率×动脉收缩压×PCWP。由于LVEDP亦为心肌耗氧量的一个重要因素，所以可把PCWP乘入RPP中，一般认为TI应维持在150000以下。由于RPP在缺血性心脏病围术期估价心肌缺血不可靠，故TI的价值亦值得怀疑。另从以RPP12000、TI150000为标准进行计算，两者之商PCWP的数值为12.5，而PCWP12.5mmHg为正常范围。室壁瘤切除术的病人，由于左室腔缩小，往往需要较高的左室充盈压，PCWP需达14～16mmHg或更高，由此可见，TI也难以反映围术期心肌缺血。
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(3) 在RPP的基础上乘以收缩期的时间参数为张力—时间指数(TTI)。
TTI＝心率×主动脉压力曲线中收缩压的面积＝心率×收缩压×左室射血时间
心内膜活力比(EVR)：为心肌氧供、耗之比。EVR＝DPTI/TTI
DPTI＝舒张压—时间指数，TTI＝张力-时间指数
EVR可从动脉压力曲线中收缩压下面的面积及舒张压下面的面积求得，也可从公式EVR＝(DP-PCWP)×TD/SP×TS中计算。
DP＝平均动脉舒张压 SP＝平均动脉收缩压 TD＝舒张时间
TS＝收缩时间
正常EVR应≥1.0；如EVR<0.7，则可能出现内膜下缺血。
由于TTI和EVR非一般临床监测能够计算，故常用的参数为RPP和TI。虽然这两个参数在麻醉中难以反映心肌缺血，但有些学者观察到，在相同的RPP时，心率的负荷较压力的负荷有意义，有无ST段改变的差别主要在心率。因此围术期维持稳定的心率，防治心率增快，对避免加重心肌缺血极为重要。
(三)麻醉药物的选择
缺血性心脏病麻醉药物的选择应以维持心肌氧的供耗平衡为原则，努力避免心率增快和血压下降，并可扩张冠状动脉，无冠脉窃血作用。因此，应详尽了解各种麻醉药物对心血管系统的影响。, http://www.100md.com(李立环)