冠心病外科手术的麻醉(9)
1、 安定
安定可扩张冠状动脉，降低LVEDP。大剂量(1～2mg/kg)可降低心率、心肌收缩力、心肌氧耗量及周围血管阻力而引起血压下降。对冠心病人，用安定0.2～0.5mg/kg，芬太尼10ug/kg进行麻醉诱导，即可降低血压。曾有报道，冠心病病人静注安定5～8mg可使左室舒张压下降26%，冠脉血流量降低8%，心肌氧耗量下降15%，冠状窦血中无乳酸增加，提示心肌的氧供耗平衡维持良好。但用于安定对周围血管的刺激性很强，可引起栓塞性静脉炎，现已很少用于麻醉诱导。
2、 咪唑安定
咪唑安定对容量血管的扩展作用、对血压的影响及对心肌的抑制作用较安定明显。虽然小剂量咪唑安定可降低MAP，但由于体循环阻力下降，CO可轻度增加。有人观察到，静注咪唑安定0.2mg/kg，冠脉血流量降低24%，心肌氧耗量降低26%，没发现冠状窦血中乳酸增加，ECG亦无缺血改变，说明对心肌的氧供耗平衡无明显影响。
, 百拇医药
3、 硫喷妥钠
硫喷妥钠有剂量相关性负性肌力作用，抑制心肌的收缩力，使静脉床扩张、回心血量减少，故可降低心排血量和血压，并可使心率反射性增快，增加心肌的氧耗量。但硫喷妥钠可降低冠脉血管阻力，增加冠脉血流量。临床上可以小剂量辅助其它药物进行麻醉诱导。
4、 依托咪酯
该药对心肌无抑制作用。常用的诱导剂量0.3mg/kg可使气管插管后心率增快、血压升高。有报道静注依托咪酯0.3mg/kg在气管插管前可使心肌氧耗量减少14%，冠脉血流量增加16%。依托咪酯复合芬太尼应用于冠心病病人的麻醉诱导，一般无血压下降之忧。
5、 异丙酚
异丙酚进行麻醉诱导时易发生低血压，原因主要是由于外周血管扩张。以异丙酚2mg/kg诱导，约30%的病人发生低血压，严重者收缩压可降低50%。异丙酚血浆浓度达10ug/ml时，左室dp/dt max降低，提示异丙酚有心肌抑制作用。异丙酚麻醉下，由于外周血管扩张，心输出量可轻度增加，由于中枢迷走样作用，心率减慢，心肌氧耗量下降，心肌氧供耗平衡维持良好。Lischke等在研究中观察到，与依托咪酯和咪唑安定相比，异丙酚麻醉诱导最易引起血压下降，但氧耗量下降也最为明显。
, 百拇医药
6、 氯胺酮
该药直接抑制心肌的收缩力，但由于对交感神经系统强烈的兴奋作用，结果使心率、动脉血压及心排血量均升高，心脏做功增加，氧耗增加，不宜单独用于冠心病病人的麻醉诱导。但氯胺酮的交感神经兴奋作用可被其它药物拮抗，有报道，氯胺酮与安定合用，血流动力学稳定。
7、 麻醉性镇痛药
(1) 吗啡
镇痛作用较好，但无睡眠作用。快速、大剂量静注吗啡能引起组织胺释放导致血压下降，故吗啡静注的速度不宜超过5mg/min，如同时注意补充液体则可避免血压下降。吗啡通过脑干的作用使迷走张力增高而引起心动过缓，阿托品可对抗之。由于吗啡的半衰期长，易引起组织胺释放使血压下降，现已较少使用吗啡麻醉。
(2) 芬太尼
, 百拇医药
镇痛作用较吗啡强，但持续时间短。芬太尼无明显的组织胺释放作用，对静脉容量血管床亦无明显的扩张作用。芬太尼的迷走兴奋作用可减慢心率。由于芬太尼对心肌无抑制作用，不干扰心肌氧的供需平衡，不明显影响循环动力学，故大剂量芬太尼麻醉对心血管系统有良好的稳定作用。但大剂量芬太尼麻醉难以实施术后早期气管拔管，不利于术后病人的快速周转。
(3) 苏芬太尼
药理学作用类似于芬太尼，但镇痛作用较芬太尼强5～10倍，血浆t1/2β亦较芬太尼短(芬太尼为219min，苏芬太尼为149min)，故清醒时间和术后呼吸抑制时间均短于芬太尼。但该药和芬太尼一样，其镇痛效应有封顶现象，封顶现象的血浆浓度芬太尼约为30ng/ml血浆，苏芬太尼约为3ng/ml血浆。因此，单独使用这两种药物无论多大剂量也难以消除应激反应。
(4)阿芬太尼
镇痛效价约为芬太尼的1/3～1/4，可以持续静脉滴注的方式维持麻醉，较适于适于术后早期气管拔管和术后病人的快速周转。
(5) 雷米芬太尼
镇痛效价约为阿芬太尼的10～47倍，t1/2CS为2.4～3.65min，明显短于阿芬太尼的44～58.5min，雷米芬太尼和阿芬太尼所引起的每分通气量抑制的恢复时间分别为5.8和34.2min，说明雷米芬太尼的作用持续时间明显短于阿芬太尼，更适于术后早期气管拔管和术后病人的快速周转。, 百拇医药(李立环)
安定可扩张冠状动脉，降低LVEDP。大剂量(1～2mg/kg)可降低心率、心肌收缩力、心肌氧耗量及周围血管阻力而引起血压下降。对冠心病人，用安定0.2～0.5mg/kg，芬太尼10ug/kg进行麻醉诱导，即可降低血压。曾有报道，冠心病病人静注安定5～8mg可使左室舒张压下降26%，冠脉血流量降低8%，心肌氧耗量下降15%，冠状窦血中无乳酸增加，提示心肌的氧供耗平衡维持良好。但用于安定对周围血管的刺激性很强，可引起栓塞性静脉炎，现已很少用于麻醉诱导。
2、 咪唑安定
咪唑安定对容量血管的扩展作用、对血压的影响及对心肌的抑制作用较安定明显。虽然小剂量咪唑安定可降低MAP，但由于体循环阻力下降，CO可轻度增加。有人观察到，静注咪唑安定0.2mg/kg，冠脉血流量降低24%，心肌氧耗量降低26%，没发现冠状窦血中乳酸增加，ECG亦无缺血改变，说明对心肌的氧供耗平衡无明显影响。
, 百拇医药
3、 硫喷妥钠
硫喷妥钠有剂量相关性负性肌力作用，抑制心肌的收缩力，使静脉床扩张、回心血量减少，故可降低心排血量和血压，并可使心率反射性增快，增加心肌的氧耗量。但硫喷妥钠可降低冠脉血管阻力，增加冠脉血流量。临床上可以小剂量辅助其它药物进行麻醉诱导。
4、 依托咪酯
该药对心肌无抑制作用。常用的诱导剂量0.3mg/kg可使气管插管后心率增快、血压升高。有报道静注依托咪酯0.3mg/kg在气管插管前可使心肌氧耗量减少14%，冠脉血流量增加16%。依托咪酯复合芬太尼应用于冠心病病人的麻醉诱导，一般无血压下降之忧。
5、 异丙酚
异丙酚进行麻醉诱导时易发生低血压，原因主要是由于外周血管扩张。以异丙酚2mg/kg诱导，约30%的病人发生低血压，严重者收缩压可降低50%。异丙酚血浆浓度达10ug/ml时，左室dp/dt max降低，提示异丙酚有心肌抑制作用。异丙酚麻醉下，由于外周血管扩张，心输出量可轻度增加，由于中枢迷走样作用，心率减慢，心肌氧耗量下降，心肌氧供耗平衡维持良好。Lischke等在研究中观察到，与依托咪酯和咪唑安定相比，异丙酚麻醉诱导最易引起血压下降，但氧耗量下降也最为明显。
, 百拇医药
6、 氯胺酮
该药直接抑制心肌的收缩力，但由于对交感神经系统强烈的兴奋作用，结果使心率、动脉血压及心排血量均升高，心脏做功增加，氧耗增加，不宜单独用于冠心病病人的麻醉诱导。但氯胺酮的交感神经兴奋作用可被其它药物拮抗，有报道，氯胺酮与安定合用，血流动力学稳定。
7、 麻醉性镇痛药
(1) 吗啡
镇痛作用较好，但无睡眠作用。快速、大剂量静注吗啡能引起组织胺释放导致血压下降，故吗啡静注的速度不宜超过5mg/min，如同时注意补充液体则可避免血压下降。吗啡通过脑干的作用使迷走张力增高而引起心动过缓，阿托品可对抗之。由于吗啡的半衰期长，易引起组织胺释放使血压下降，现已较少使用吗啡麻醉。
(2) 芬太尼
, 百拇医药
镇痛作用较吗啡强，但持续时间短。芬太尼无明显的组织胺释放作用，对静脉容量血管床亦无明显的扩张作用。芬太尼的迷走兴奋作用可减慢心率。由于芬太尼对心肌无抑制作用，不干扰心肌氧的供需平衡，不明显影响循环动力学，故大剂量芬太尼麻醉对心血管系统有良好的稳定作用。但大剂量芬太尼麻醉难以实施术后早期气管拔管，不利于术后病人的快速周转。
(3) 苏芬太尼
药理学作用类似于芬太尼，但镇痛作用较芬太尼强5～10倍，血浆t1/2β亦较芬太尼短(芬太尼为219min，苏芬太尼为149min)，故清醒时间和术后呼吸抑制时间均短于芬太尼。但该药和芬太尼一样，其镇痛效应有封顶现象，封顶现象的血浆浓度芬太尼约为30ng/ml血浆，苏芬太尼约为3ng/ml血浆。因此，单独使用这两种药物无论多大剂量也难以消除应激反应。
(4)阿芬太尼
镇痛效价约为芬太尼的1/3～1/4，可以持续静脉滴注的方式维持麻醉，较适于适于术后早期气管拔管和术后病人的快速周转。
(5) 雷米芬太尼
镇痛效价约为阿芬太尼的10～47倍，t1/2CS为2.4～3.65min，明显短于阿芬太尼的44～58.5min，雷米芬太尼和阿芬太尼所引起的每分通气量抑制的恢复时间分别为5.8和34.2min，说明雷米芬太尼的作用持续时间明显短于阿芬太尼，更适于术后早期气管拔管和术后病人的快速周转。, 百拇医药(李立环)