高龄患者心脏移植-附1例报告(1)
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随着人均寿命逐渐延长，高龄心脏病患者也逐渐增多。治疗高龄终末期心脏病仍然面临着一系列难题。本文探索心脏移植技术对高龄终末期心脏病患者的治疗效果。
临床资料
患者，男性，文学作家，57岁，体重53公斤，身高162 cm，A型血，活动后心悸、气短20余年，近5年加重，反复住院纠正心功能效果不佳，近半年不能平卧。血压102/70mmHg,，精神状态好，颈静脉轻度怒张，心界扩大明显，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，心律不齐，有频发性室性早搏(4-7次/分钟)。术前X线胸部片显示心脏明显扩大，心胸比例0.69,肺瘀血状态；心电图显示心脏左右心室增大，ST-T改变明显，多发性室性早搏；超声心动图显示心肌收缩无力，射血分数2.4 L/min ,全心增大。心内膜心肌活检病理检查诊断为扩张性心肌病。术前心导管测肺总动脉压力为46/23(32) mmHg,肺毛细血管嵌压为29/16(22) mmHg,计算出肺毛细血管阻力为3.3 Wood。术前与供体血血清淋巴毒试验小于5%，HLA配型在A , B两个位点上无错配。术前诊断为扩张性心肌病，心律失常，频发性室性早搏，心功能Ⅳ级。 2000年 1月16日在全麻体外循环下行同种异体原位心脏移植。脑死亡供体气管插管，人工维持呼吸，胸部正中切口，游离心脏后，主动脉阻断，心脏灌注冷晶体停搏液，切取心脏后修剪并放入冷晶体溶液中保存运输。按标准法进行同种异体原位心脏移植。术中供心保护采用经主动脉间断冷血顺行灌注。主动脉开放前经体外循环注入环胞素A 500mg。术后应用环胞素、琉唑嘌呤和强地松三联免疫抑制剂。
, 百拇医药
结果：主动脉开放后出现室颤，电击除颤后转为窦性心律，生命体征逐渐平稳，顺利脱离体外循环。供心热缺血时间 16分钟，冷缺血时间42分钟，供心主动脉阻断时期130分钟，供心吻合时间81分钟，体外循环运转时间171分钟。术后呼吸机辅助呼吸19小时，顺利脱离呼吸机。术后第 2天起患者精神委靡，全身乏力，食欲下降，恶心伴有呕吐，心包积液持续增多。给予纠正心功能，保持充分镇静，纠正电解质紊乱。心包穿刺引流血性液体650 ml。术后 7天进行心内膜心肌活检确定排斥反应分级为I-A级，心肌细胞无缺血性损害。术后患者体温正常，但术后 1周血白细胞持续增高，术后 4天右肺下叶片状阴影，痰细菌培养为白色念珠菌，系统抗炎治疗，术后20天后右肺阴影消失。目前患者心功能 I级，无不良主诉。环胞素A血药浓度维持在190 ng/L。术后冠状血管造影显示冠状血管无狭窄。术后 1个月超声心动图显示心脏形态结构正常，无心包积液，心功能正常。
讨 论
心脏移植受体选择指征中，要求受体年龄小于55岁。随着移植技术等的相关改进，心脏移植手术效果也不断改善，对年龄大于55岁的受体能否作为心脏移植受体，国际上各移植中心分歧很大。焦点之一是供心短缺，尽可能把可利用的供心提供给预期存活时间更长的年轻患者。但近年的临床研究对受体的年龄限制提出了挑战。我们于 1995年对 1例年龄为48岁的患者完成了心脏移植，术后恢复与普通心脏直视手术一样平稳，无任何并发症，目前已存活近5年。本例受体年龄为57岁，术后早期出现了胃肠道反应、肺感染和肾功能轻度损害，术后患者的体力恢复相对于我们所完成的其他年轻移植患者的恢复较慢，但术后始终无排斥反应的发生，术后心功能恢复为Ⅰ级。国外曾对高龄(年龄大于55岁)的受体心脏移植的效果进行研究，发现高龄组心脏移植后的生存率略低于年轻受体组(但无显著差异)，差别在于在受体病种选择上高龄组以终末期冠心病居多，而年轻组以心肌病为多见，高龄组围术期的并发症高于年轻组，特别是感染并发症，术后远期肿瘤发生几率高，但术后排斥反应较少。, 百拇医药(藏旺福)
随着人均寿命逐渐延长，高龄心脏病患者也逐渐增多。治疗高龄终末期心脏病仍然面临着一系列难题。本文探索心脏移植技术对高龄终末期心脏病患者的治疗效果。
临床资料
患者，男性，文学作家，57岁，体重53公斤，身高162 cm，A型血，活动后心悸、气短20余年，近5年加重，反复住院纠正心功能效果不佳，近半年不能平卧。血压102/70mmHg,，精神状态好，颈静脉轻度怒张，心界扩大明显，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，心律不齐，有频发性室性早搏(4-7次/分钟)。术前X线胸部片显示心脏明显扩大，心胸比例0.69,肺瘀血状态；心电图显示心脏左右心室增大，ST-T改变明显，多发性室性早搏；超声心动图显示心肌收缩无力，射血分数2.4 L/min ,全心增大。心内膜心肌活检病理检查诊断为扩张性心肌病。术前心导管测肺总动脉压力为46/23(32) mmHg,肺毛细血管嵌压为29/16(22) mmHg,计算出肺毛细血管阻力为3.3 Wood。术前与供体血血清淋巴毒试验小于5%，HLA配型在A , B两个位点上无错配。术前诊断为扩张性心肌病，心律失常，频发性室性早搏，心功能Ⅳ级。 2000年 1月16日在全麻体外循环下行同种异体原位心脏移植。脑死亡供体气管插管，人工维持呼吸，胸部正中切口，游离心脏后，主动脉阻断，心脏灌注冷晶体停搏液，切取心脏后修剪并放入冷晶体溶液中保存运输。按标准法进行同种异体原位心脏移植。术中供心保护采用经主动脉间断冷血顺行灌注。主动脉开放前经体外循环注入环胞素A 500mg。术后应用环胞素、琉唑嘌呤和强地松三联免疫抑制剂。
, 百拇医药
结果：主动脉开放后出现室颤，电击除颤后转为窦性心律，生命体征逐渐平稳，顺利脱离体外循环。供心热缺血时间 16分钟，冷缺血时间42分钟，供心主动脉阻断时期130分钟，供心吻合时间81分钟，体外循环运转时间171分钟。术后呼吸机辅助呼吸19小时，顺利脱离呼吸机。术后第 2天起患者精神委靡，全身乏力，食欲下降，恶心伴有呕吐，心包积液持续增多。给予纠正心功能，保持充分镇静，纠正电解质紊乱。心包穿刺引流血性液体650 ml。术后 7天进行心内膜心肌活检确定排斥反应分级为I-A级，心肌细胞无缺血性损害。术后患者体温正常，但术后 1周血白细胞持续增高，术后 4天右肺下叶片状阴影，痰细菌培养为白色念珠菌，系统抗炎治疗，术后20天后右肺阴影消失。目前患者心功能 I级，无不良主诉。环胞素A血药浓度维持在190 ng/L。术后冠状血管造影显示冠状血管无狭窄。术后 1个月超声心动图显示心脏形态结构正常，无心包积液，心功能正常。
讨 论
心脏移植受体选择指征中，要求受体年龄小于55岁。随着移植技术等的相关改进，心脏移植手术效果也不断改善，对年龄大于55岁的受体能否作为心脏移植受体，国际上各移植中心分歧很大。焦点之一是供心短缺，尽可能把可利用的供心提供给预期存活时间更长的年轻患者。但近年的临床研究对受体的年龄限制提出了挑战。我们于 1995年对 1例年龄为48岁的患者完成了心脏移植，术后恢复与普通心脏直视手术一样平稳，无任何并发症，目前已存活近5年。本例受体年龄为57岁，术后早期出现了胃肠道反应、肺感染和肾功能轻度损害，术后患者的体力恢复相对于我们所完成的其他年轻移植患者的恢复较慢，但术后始终无排斥反应的发生，术后心功能恢复为Ⅰ级。国外曾对高龄(年龄大于55岁)的受体心脏移植的效果进行研究，发现高龄组心脏移植后的生存率略低于年轻受体组(但无显著差异)，差别在于在受体病种选择上高龄组以终末期冠心病居多，而年轻组以心肌病为多见，高龄组围术期的并发症高于年轻组，特别是感染并发症，术后远期肿瘤发生几率高，但术后排斥反应较少。, 百拇医药(藏旺福)