临床同种原位心脏移植进展(1)
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1967年人类首例同种心脏移植成功以来，全世界已经有304个医疗中心完成了心脏移植48541例(截至1999年4月)。国际上心脏移植后总的1年、3年、5和10年生存率分别为79.4%，71.9%，65.2%和45.8%。随着移植技术提高和其他相关学科的发展，移植疗效有了很大改善，1980-1985年间 、1986-1990年间、1991-1994年间和1995-1998年间的移植后1年生存率分别为69.1%、79.3%、 81.5%和82%；3年生存率分别为58.9%、71.8 %、74.5%和74.2%[1]。近年国际上心脏移植中心在增多，但移植例数并无增加，而是处于一个相对的平台期，预示一些因素在限制着心脏移植的进一步发展。本文就心脏移植以下几个方面的研究状况进行简要综述。
1.移植受体的选择与肺动脉高压
合适受体的选择是心脏移植成功的关键。通常认为，经过内科和外科常规措施不能逆转的终末期心脏病，在无手术禁忌证的情况下都是心脏移植的手术适应证。国外把心脏移植受体分为住院患者和非住院患者两大类，前者是那些不能脱离血管活性药物支持、低心排状态、用主动脉球囊反搏、用左或右心辅助装置的患者，而后者通常是心功能略好、不用上述生命支持的患者，在获得供体后随时到移植中心接受心脏移植[2]。我国近年选择的病例均为心功能Ⅳ级、生命近于垂危的患者，这对移植后近、远期的疗效影响较大。对于重症患者，采用辅助循环支持作为心脏移植的过渡，这是我国应进一步研究的方向。早年扩张性心肌病是成人心脏移植的主要适应证(占移植总病例的54.73%)，近年冠状血管病患者为移植受体的比例逐年增多(1998年占移植总病例的45.75%)。儿童心脏移植受体主要选择先天性心脏病复杂畸形外科无法进一步纠正的患者。心脏移植受体年龄分布在50-64者占49.14 %[1]。近年研究证明[3,4]，高龄受体移植后可获得与非高龄受体近似的远期疗效。术前肺动脉高压是导致心脏移植术后急性右心功能衰竭的重要因素。肺血管阻力(PVR)、肺血管阻力指数(PVRI)和跨肺压差(TPG)是判断肺动脉高压的主要指标。资料证明[5]，PVR3 Wood， PVRI>7 Wood.m2 ，TPG>14 mm Hg的患者术后30天死亡率分别为17.7%，18.0%和21.4%。可见，心脏移植受体术前常规心导管检查确定心肺功能的状态，对移植后的效果非常重要。
, 百拇医药
2.供体心脏的来源和保护方法
目前移植心脏均选择于脑死亡供体。脑死亡是一种病理生理状态，在其早期常伴有血流动力学改变，暂时的心肌缺血可导致心肌的组织学损伤，这可能成为移植后心功能衰竭并导致死亡的原因之一[6~8]。通过有创性的(心导管检查等)检查和无创性的(经食道超声心动图)检查，Goarin等[6]在22例年轻脑死亡供体的研究中，发现11例(50%)的射血分数低于50%，其中4例射血分数低于30%；作为心脏移植的供体，有 67.5%的患者存在局限性的心室壁活动异常。Vedrinne[7]证明，28%的供体存在右心功能不全。另有人证实脑死亡供体，由于有氧代谢变为无氧代谢，从而降低了心肌的能量储备，同时导致循环中的激素，特别是三碘甲状腺原氨酸(T3)明显下降。应用T3替代治疗可以逆转这种代谢的变化，促进能量的储存并改善心脏功能的恢复[9]。供心首次停搏灌注通常是用冷(4℃)停搏液直接灌注常温的心脏，这可导致心肌和冠状血管的挛缩，停搏液灌注不充分，影响保存效果[10]。用含钾温的或微温的停搏液进行首次灌注可获得较好的动物实验供心保护效果，但临床上进一步应用尚需进一步探讨。供心保存期间常规方法是用生理盐水或停搏液单纯浸泡保存，优点是方法简单、方便、短期保存效果好，但因其保存期间是完全性缺血缺氧，代谢产物不能及时排除，供心的远期保存效果较差。近年的研究证实，含高钾的细胞内液型供心保存液具有较好的保存效果[11](以UW液为代表)，但高钾可导致冠状血管内膜损害，移植后的远期效果具有一定影响，其临床广泛应用尚有争议[12]。保存期间，应用经冠状静脉窦持续逆行微流量灌注氧合保存液既能及时提供给供心氧和代谢地物，又能排除心肌内的代谢产物，具有较好的供心保存效果,但实验证明逆行灌注对右心的保护较差，临床需要进一步证实其有效性。供心短缺是限制移植进一步发展的重要因素。改善供心保护，延长供心有效保存时间，可拓宽供心来源。机械辅助装置目前被用于心脏移植的“过渡桥梁”，他可以暂时解决供体短缺问题，由于会伴有相关的凝血、能源供应和外源性感染等难题，机械辅助装置的应用又受到限制[13]。用动物供体进行异种心脏移植是解决供体器官短缺具有潜力的生物学途径。通常，临床异种移植需要预防包括超急排斥反应、急性血管反应和细胞排斥反应在内的免疫反应难题。采用常规免疫抑制剂并根据异种移植免疫的重要环节应用最新制剂有望控制排斥反应。最令人鼓舞的途径是利用分子生物学方法制造“基因工程”的供体，并通过诱导使供、受体骨髓之间产生嵌合现象，在异基因器官的受体内产生免疫耐受。基因工程制造的供体和具有免疫耐受的受体联合应用、用或者不用非特异性免疫抑制剂，这将是最成功、最具有前途的战略方向[14]。, 百拇医药(夏求明)
1967年人类首例同种心脏移植成功以来，全世界已经有304个医疗中心完成了心脏移植48541例(截至1999年4月)。国际上心脏移植后总的1年、3年、5和10年生存率分别为79.4%，71.9%，65.2%和45.8%。随着移植技术提高和其他相关学科的发展，移植疗效有了很大改善，1980-1985年间 、1986-1990年间、1991-1994年间和1995-1998年间的移植后1年生存率分别为69.1%、79.3%、 81.5%和82%；3年生存率分别为58.9%、71.8 %、74.5%和74.2%[1]。近年国际上心脏移植中心在增多，但移植例数并无增加，而是处于一个相对的平台期，预示一些因素在限制着心脏移植的进一步发展。本文就心脏移植以下几个方面的研究状况进行简要综述。
1.移植受体的选择与肺动脉高压
合适受体的选择是心脏移植成功的关键。通常认为，经过内科和外科常规措施不能逆转的终末期心脏病，在无手术禁忌证的情况下都是心脏移植的手术适应证。国外把心脏移植受体分为住院患者和非住院患者两大类，前者是那些不能脱离血管活性药物支持、低心排状态、用主动脉球囊反搏、用左或右心辅助装置的患者，而后者通常是心功能略好、不用上述生命支持的患者，在获得供体后随时到移植中心接受心脏移植[2]。我国近年选择的病例均为心功能Ⅳ级、生命近于垂危的患者，这对移植后近、远期的疗效影响较大。对于重症患者，采用辅助循环支持作为心脏移植的过渡，这是我国应进一步研究的方向。早年扩张性心肌病是成人心脏移植的主要适应证(占移植总病例的54.73%)，近年冠状血管病患者为移植受体的比例逐年增多(1998年占移植总病例的45.75%)。儿童心脏移植受体主要选择先天性心脏病复杂畸形外科无法进一步纠正的患者。心脏移植受体年龄分布在50-64者占49.14 %[1]。近年研究证明[3,4]，高龄受体移植后可获得与非高龄受体近似的远期疗效。术前肺动脉高压是导致心脏移植术后急性右心功能衰竭的重要因素。肺血管阻力(PVR)、肺血管阻力指数(PVRI)和跨肺压差(TPG)是判断肺动脉高压的主要指标。资料证明[5]，PVR3 Wood， PVRI>7 Wood.m2 ，TPG>14 mm Hg的患者术后30天死亡率分别为17.7%，18.0%和21.4%。可见，心脏移植受体术前常规心导管检查确定心肺功能的状态，对移植后的效果非常重要。
, 百拇医药
2.供体心脏的来源和保护方法
目前移植心脏均选择于脑死亡供体。脑死亡是一种病理生理状态，在其早期常伴有血流动力学改变，暂时的心肌缺血可导致心肌的组织学损伤，这可能成为移植后心功能衰竭并导致死亡的原因之一[6~8]。通过有创性的(心导管检查等)检查和无创性的(经食道超声心动图)检查，Goarin等[6]在22例年轻脑死亡供体的研究中，发现11例(50%)的射血分数低于50%，其中4例射血分数低于30%；作为心脏移植的供体，有 67.5%的患者存在局限性的心室壁活动异常。Vedrinne[7]证明，28%的供体存在右心功能不全。另有人证实脑死亡供体，由于有氧代谢变为无氧代谢，从而降低了心肌的能量储备，同时导致循环中的激素，特别是三碘甲状腺原氨酸(T3)明显下降。应用T3替代治疗可以逆转这种代谢的变化，促进能量的储存并改善心脏功能的恢复[9]。供心首次停搏灌注通常是用冷(4℃)停搏液直接灌注常温的心脏，这可导致心肌和冠状血管的挛缩，停搏液灌注不充分，影响保存效果[10]。用含钾温的或微温的停搏液进行首次灌注可获得较好的动物实验供心保护效果，但临床上进一步应用尚需进一步探讨。供心保存期间常规方法是用生理盐水或停搏液单纯浸泡保存，优点是方法简单、方便、短期保存效果好，但因其保存期间是完全性缺血缺氧，代谢产物不能及时排除，供心的远期保存效果较差。近年的研究证实，含高钾的细胞内液型供心保存液具有较好的保存效果[11](以UW液为代表)，但高钾可导致冠状血管内膜损害，移植后的远期效果具有一定影响，其临床广泛应用尚有争议[12]。保存期间，应用经冠状静脉窦持续逆行微流量灌注氧合保存液既能及时提供给供心氧和代谢地物，又能排除心肌内的代谢产物，具有较好的供心保存效果,但实验证明逆行灌注对右心的保护较差，临床需要进一步证实其有效性。供心短缺是限制移植进一步发展的重要因素。改善供心保护，延长供心有效保存时间，可拓宽供心来源。机械辅助装置目前被用于心脏移植的“过渡桥梁”，他可以暂时解决供体短缺问题，由于会伴有相关的凝血、能源供应和外源性感染等难题，机械辅助装置的应用又受到限制[13]。用动物供体进行异种心脏移植是解决供体器官短缺具有潜力的生物学途径。通常，临床异种移植需要预防包括超急排斥反应、急性血管反应和细胞排斥反应在内的免疫反应难题。采用常规免疫抑制剂并根据异种移植免疫的重要环节应用最新制剂有望控制排斥反应。最令人鼓舞的途径是利用分子生物学方法制造“基因工程”的供体，并通过诱导使供、受体骨髓之间产生嵌合现象，在异基因器官的受体内产生免疫耐受。基因工程制造的供体和具有免疫耐受的受体联合应用、用或者不用非特异性免疫抑制剂，这将是最成功、最具有前途的战略方向[14]。, 百拇医药(夏求明)