临床同种原位心脏移植进展(2)
3.原位心脏移植技术
原位心脏移植术中，目前大多移植中心采用Lower和Shumway[15]介绍的原位心脏移植的标准术式，因受体的部分左、右心房被保留，故有称之为心室移植。这种术式吻合方法相对简单，操作时间短，移植近期效果肯定，从而被确定为原位心脏移植的“标准”术式。近年的研究发现，标准术式移植后的心脏存在一定的解剖和生理学上的不足[16]。Bhaltia等[17]证明标准术式移植后的心脏，二、三尖瓣关闭不全的发生率为67%，可能是由于心房的异常增大、心房受两个窦房结的支配而呈不协调收缩及房室瓣被变性的心房过分牵拉所致。另外，标准术式移植后心律失常的发生率较高[18]，窦性心律失常的发生率为18—44%，早期心动过缓为38%，其中40%需用临时起搏器。近年，一种改进术式即双腔静脉吻合法心脏移植术受到重视。此术式将受体右心房全部切除后，供心的上、下腔静脉分别与受体的上、下腔静脉吻合。尽管此术式吻合时间可能要延长15分钟左右，但保存了完整右心房，从而保持较正常的三尖瓣功能和完整的窦房结功能。据报道[19]，其移植术后1年、3年和5年生存率(分别为87%、82%和81%)较标准法高(分别为74%、70%和62%)。另有一种全心脏原位移植术式，他完全保留了供体心脏的解剖形态，对预防移植后心房内血栓形成和二、三尖瓣关闭不全具有重要作用，但其操作稍复杂，进一步临床应用有待观察。
, 百拇医药
4.免疫抑制剂的应用
早年国外很多移植中心，术前24～48小时均应用免疫抑制剂。近年，考虑大剂量免疫抑制剂会严重影响肝肾功能等因素，大多单位术前已较少应用免疫抑制剂。移植术中，主动开放后都应用甲基泼尼松龙500-1000mg。术后早期三连用药(环胞霉素，甲基泼尼松龙和硫唑嘌呤)。环胞霉素术后两周内保持血药浓度为150-250ng/ml，术后1个月后保持血药浓度为50—150ng/ml。硫唑嘌呤术后每天每公斤体重口服2mg。强的松术后1月后每天每公斤体重口服2mg。出现急性排斥反应时，通常应用甲基泼尼松龙冲击治疗(500—1000mg)。对于顽固性术后排斥反应OKT3可获得较理想的效果，并且证实它的应用可以延长再次发生排斥反应的时间。应用时应当注意监测血液白细胞的含量。
5.治疗效果
心脏移植的疗效与术前病人的周身和重要脏器功能状态有关，与免疫移植剂的应用等也有密切关系。心脏移植术后30天内死亡的主要原因中，非特异性移植物衰竭占35.0%，感染占10.0%，急性排斥反应占8.9%，超急性排斥反应占3.3%，多器官功能衰竭占6.1%，其他原因占36.1%。感染是心脏移植术后1年最主要的原因，占20.3%，急性排斥反应占13.3%，移植后的冠状血管病占4.6%，移植后的淋巴瘤占0.9%，CMV占1.5%[1]。心脏移植术后1年89.7%患者活动不受限，8.5%的患者需要辅助，1.5%需要完全辅助，术后1年不再住院患者占56.8%，非排斥反应或感染的原因再次住院者占9.6%，因排斥反应再次住院者占10.8%，因感染再次住院者占15.8%，因感染和排斥反应而再次住院者占7.0%[1]。
术后4年随访93.9%患者活动不受限，5.3%的患者需要辅助，0.8%需要完全辅助。术后4年不再住院患者占82.8%，非排斥反应或感染的原因再次住院者占7.0%，因急性排斥反应再次住院者占2.6%，因感染再次住院者占7.1%，因感染和排斥反应而再次住院者占0.5%[1]。术后1年有11.4%的患者存在肾功不全，7.9%患者血清肌苷水平大约2.5mg/dl，有1.2%患者需要慢性透析。术后4年有 14.6%的患者存在肾功不全7.4%患者血清肌苷水平大约2.5mg/dl，有1.9%患者需要慢性透析。术后1年有39.3%患者存在高脂血症，有19.5存在糖尿病；术后4年有56.3%存在高脂血症，17.5%患者存在糖尿病[1]。, 百拇医药(夏求明)
原位心脏移植术中，目前大多移植中心采用Lower和Shumway[15]介绍的原位心脏移植的标准术式，因受体的部分左、右心房被保留，故有称之为心室移植。这种术式吻合方法相对简单，操作时间短，移植近期效果肯定，从而被确定为原位心脏移植的“标准”术式。近年的研究发现，标准术式移植后的心脏存在一定的解剖和生理学上的不足[16]。Bhaltia等[17]证明标准术式移植后的心脏，二、三尖瓣关闭不全的发生率为67%，可能是由于心房的异常增大、心房受两个窦房结的支配而呈不协调收缩及房室瓣被变性的心房过分牵拉所致。另外，标准术式移植后心律失常的发生率较高[18]，窦性心律失常的发生率为18—44%，早期心动过缓为38%，其中40%需用临时起搏器。近年，一种改进术式即双腔静脉吻合法心脏移植术受到重视。此术式将受体右心房全部切除后，供心的上、下腔静脉分别与受体的上、下腔静脉吻合。尽管此术式吻合时间可能要延长15分钟左右，但保存了完整右心房，从而保持较正常的三尖瓣功能和完整的窦房结功能。据报道[19]，其移植术后1年、3年和5年生存率(分别为87%、82%和81%)较标准法高(分别为74%、70%和62%)。另有一种全心脏原位移植术式，他完全保留了供体心脏的解剖形态，对预防移植后心房内血栓形成和二、三尖瓣关闭不全具有重要作用，但其操作稍复杂，进一步临床应用有待观察。
, 百拇医药
4.免疫抑制剂的应用
早年国外很多移植中心，术前24～48小时均应用免疫抑制剂。近年，考虑大剂量免疫抑制剂会严重影响肝肾功能等因素，大多单位术前已较少应用免疫抑制剂。移植术中，主动开放后都应用甲基泼尼松龙500-1000mg。术后早期三连用药(环胞霉素，甲基泼尼松龙和硫唑嘌呤)。环胞霉素术后两周内保持血药浓度为150-250ng/ml，术后1个月后保持血药浓度为50—150ng/ml。硫唑嘌呤术后每天每公斤体重口服2mg。强的松术后1月后每天每公斤体重口服2mg。出现急性排斥反应时，通常应用甲基泼尼松龙冲击治疗(500—1000mg)。对于顽固性术后排斥反应OKT3可获得较理想的效果，并且证实它的应用可以延长再次发生排斥反应的时间。应用时应当注意监测血液白细胞的含量。
5.治疗效果
心脏移植的疗效与术前病人的周身和重要脏器功能状态有关，与免疫移植剂的应用等也有密切关系。心脏移植术后30天内死亡的主要原因中，非特异性移植物衰竭占35.0%，感染占10.0%，急性排斥反应占8.9%，超急性排斥反应占3.3%，多器官功能衰竭占6.1%，其他原因占36.1%。感染是心脏移植术后1年最主要的原因，占20.3%，急性排斥反应占13.3%，移植后的冠状血管病占4.6%，移植后的淋巴瘤占0.9%，CMV占1.5%[1]。心脏移植术后1年89.7%患者活动不受限，8.5%的患者需要辅助，1.5%需要完全辅助，术后1年不再住院患者占56.8%，非排斥反应或感染的原因再次住院者占9.6%，因排斥反应再次住院者占10.8%，因感染再次住院者占15.8%，因感染和排斥反应而再次住院者占7.0%[1]。
术后4年随访93.9%患者活动不受限，5.3%的患者需要辅助，0.8%需要完全辅助。术后4年不再住院患者占82.8%，非排斥反应或感染的原因再次住院者占7.0%，因急性排斥反应再次住院者占2.6%，因感染再次住院者占7.1%，因感染和排斥反应而再次住院者占0.5%[1]。术后1年有11.4%的患者存在肾功不全，7.9%患者血清肌苷水平大约2.5mg/dl，有1.2%患者需要慢性透析。术后4年有 14.6%的患者存在肾功不全7.4%患者血清肌苷水平大约2.5mg/dl，有1.9%患者需要慢性透析。术后1年有39.3%患者存在高脂血症，有19.5存在糖尿病；术后4年有56.3%存在高脂血症，17.5%患者存在糖尿病[1]。, 百拇医药(夏求明)