双腔静脉吻合法心脏移植术(1)
以下文章中的[]表示参考文献
近年的研究[1,2]发现，Lower和Shumway[3]介绍的原位心脏移植的“标准”术式具有一定的解剖学和生理学的缺点。而双腔静脉吻合法心脏移植术(Bicaval Orthotopic Heart Transplantation) 对保存传导系统和右心功能的完整性可能具有一定的作用。本文报告1例并探讨此术式的难点及其移植后的心脏功能和形态改变。
临床资料
一、一般资料
患者，男，31岁，体重57公斤。心悸、气短6年， 反复住院内科治疗效果差，双下肢浮肿、夜间不能平卧2 个月。查体：颈静脉中度怒张，心脏增大，心前区可闻及收缩期杂音，心律不齐，肝脏肿大，双下肢浮肿。心电图示心房扑动、频发室性早搏、室内传导阻滞。胸部X 光片示双肺血增多，心胸比例为0.72。超声心动图显示心脏各腔明显扩大、房室瓣关闭不全，心脏指数为2.69 L/min.m2，室壁运动减弱，少量心包积液，肺动脉平均压力为63mmHg。心脏ECT检查示心室收缩功能严重减退，EF值为22.7%。 临床确诊为慢性克山病，心律失常，心功能Ⅳ级。供体和受体的血型一致(A型)，淋巴细胞毒实验为10%。 手术日期为1997年8月10日。
, 百拇医药
二、移植技术
1.供心切取要点：供心主动脉、肺动脉和左房的切取方法与标准法相同，上腔静脉应于奇静脉汇入处切断，下腔静脉于膈肌返折处的略远侧切断。
2.受体心脏切除要点：主动脉插管同标准法，上、下腔插管分别于上、下腔静脉主体内插入。右心房分别于上、下腔静脉与交界处切断，主动脉、肺动脉和左房的切除方法同标准术式。
3.移植：吻合顺序为左房、下腔静脉、上腔静脉、主动脉和肺动脉。主动脉、肺动脉和左房的吻合方法同标准术式。下、上腔静脉的吻合均采用先前、后固定2针， 然后左、右壁分别吻合的方法。 所有吻合口均采用连续内膜外翻缝合。见示意图。心脏吻合时间61分钟，其中左房吻合25分、下腔吻合14分钟、上腔吻合6分钟、主动脉吻合7分钟、肺动脉吻合 9分钟。
三、供心的心肌保护
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保持脑死亡供体的呼吸道通畅， 建立人工辅助呼吸，建立静脉通路以保持血流动力学的相对稳定。主动脉阻断后，经主动脉根部先灌注15℃St.Thomas液200mL，然后灌注4℃ St.Thomas液1000mL，同时左、右心房减压以保证停跳液充分灌注。供心切除后用冷生理盐水冲洗，再浸入0-4 ℃ 生理盐水保存和运输。移植吻合前经右房小切口插冠状静脉逆行插管，首次逆灌冷血钾800ml，随后每隔20 分钟逆灌冷血钾400ml(共3次)，最后1次灌注温氧合血400 ml(不含钾)。体外循环时间为182分钟，其中前并行18分钟、主动脉阻断102分钟、后并行58分钟。
结 果
一、围术期的恢复
主动脉开放后心脏自动复跳，呈窦性心律，顺利脱离体外循环机，无吻合口出血。术后心率95--108次/分，未用起搏器。术后18小时开始出现中心静脉压逐渐升高，尿少，心率快，全身水肿加重，给予强心、利尿、应用前例腺素E1等治疗后未见明显改善，诊断为急性排异反应引起的急性右心功能不全，给予大剂量甲基强地松龙冲击治疗后，全身浮肿消退，心功能正常。术后50小时终止呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳。
术后9天患者咳漱，咳黄痰，血白细胞持续升高， 痰和血细菌培养均为革兰氏阴性杆菌，术后12天胸部X 光片示双肺散在球型病灶，经系统抗生素治疗25天后肺部炎症消退，临床痊愈。术后56天心内膜心肌活检证实心肌细胞超微结构正常，无缺血性损害，排斥反应为Ⅰ级A， 未进行特殊处理。, http://www.100md.com(夏求明)
近年的研究[1,2]发现，Lower和Shumway[3]介绍的原位心脏移植的“标准”术式具有一定的解剖学和生理学的缺点。而双腔静脉吻合法心脏移植术(Bicaval Orthotopic Heart Transplantation) 对保存传导系统和右心功能的完整性可能具有一定的作用。本文报告1例并探讨此术式的难点及其移植后的心脏功能和形态改变。
临床资料
一、一般资料
患者，男，31岁，体重57公斤。心悸、气短6年， 反复住院内科治疗效果差，双下肢浮肿、夜间不能平卧2 个月。查体：颈静脉中度怒张，心脏增大，心前区可闻及收缩期杂音，心律不齐，肝脏肿大，双下肢浮肿。心电图示心房扑动、频发室性早搏、室内传导阻滞。胸部X 光片示双肺血增多，心胸比例为0.72。超声心动图显示心脏各腔明显扩大、房室瓣关闭不全，心脏指数为2.69 L/min.m2，室壁运动减弱，少量心包积液，肺动脉平均压力为63mmHg。心脏ECT检查示心室收缩功能严重减退，EF值为22.7%。 临床确诊为慢性克山病，心律失常，心功能Ⅳ级。供体和受体的血型一致(A型)，淋巴细胞毒实验为10%。 手术日期为1997年8月10日。
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二、移植技术
1.供心切取要点：供心主动脉、肺动脉和左房的切取方法与标准法相同，上腔静脉应于奇静脉汇入处切断，下腔静脉于膈肌返折处的略远侧切断。
2.受体心脏切除要点：主动脉插管同标准法，上、下腔插管分别于上、下腔静脉主体内插入。右心房分别于上、下腔静脉与交界处切断，主动脉、肺动脉和左房的切除方法同标准术式。
3.移植：吻合顺序为左房、下腔静脉、上腔静脉、主动脉和肺动脉。主动脉、肺动脉和左房的吻合方法同标准术式。下、上腔静脉的吻合均采用先前、后固定2针， 然后左、右壁分别吻合的方法。 所有吻合口均采用连续内膜外翻缝合。见示意图。心脏吻合时间61分钟，其中左房吻合25分、下腔吻合14分钟、上腔吻合6分钟、主动脉吻合7分钟、肺动脉吻合 9分钟。
三、供心的心肌保护
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保持脑死亡供体的呼吸道通畅， 建立人工辅助呼吸，建立静脉通路以保持血流动力学的相对稳定。主动脉阻断后，经主动脉根部先灌注15℃St.Thomas液200mL，然后灌注4℃ St.Thomas液1000mL，同时左、右心房减压以保证停跳液充分灌注。供心切除后用冷生理盐水冲洗，再浸入0-4 ℃ 生理盐水保存和运输。移植吻合前经右房小切口插冠状静脉逆行插管，首次逆灌冷血钾800ml，随后每隔20 分钟逆灌冷血钾400ml(共3次)，最后1次灌注温氧合血400 ml(不含钾)。体外循环时间为182分钟，其中前并行18分钟、主动脉阻断102分钟、后并行58分钟。
结 果
一、围术期的恢复
主动脉开放后心脏自动复跳，呈窦性心律，顺利脱离体外循环机，无吻合口出血。术后心率95--108次/分，未用起搏器。术后18小时开始出现中心静脉压逐渐升高，尿少，心率快，全身水肿加重，给予强心、利尿、应用前例腺素E1等治疗后未见明显改善，诊断为急性排异反应引起的急性右心功能不全，给予大剂量甲基强地松龙冲击治疗后，全身浮肿消退，心功能正常。术后50小时终止呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳。
术后9天患者咳漱，咳黄痰，血白细胞持续升高， 痰和血细菌培养均为革兰氏阴性杆菌，术后12天胸部X 光片示双肺散在球型病灶，经系统抗生素治疗25天后肺部炎症消退，临床痊愈。术后56天心内膜心肌活检证实心肌细胞超微结构正常，无缺血性损害，排斥反应为Ⅰ级A， 未进行特殊处理。, http://www.100md.com(夏求明)