双腔静脉吻合法心脏移植术(2)
二、远期心功能
术后已存活近3年，心功能Ⅰ级, 从事轻体力体力劳动。X光片示心胸比例0. 48，心脏各弓形态正常，双肺野清晰。心电图示窦性心律，单一房性P波， 无心肌缺血迹象。经食道超声心动图显示右房形态和内径正常，房室瓣无返流，左室射血分数为68.2%，心脏指数4.51 L/min.m2。
讨 论
目前国际上大多数心脏移植中心均采用Lower 介绍的原位心脏移植标准术式。但近年的研究证实，此术式存在一定解剖学和生理学上的缺点，包括心房腔增大，受、供体心房间的缝合缘凸入心房内，受、供体的窦房结均被保留且受到一定程度的损害，心房收缩不协调，心房内血液 形成涡流，容易发生窦性心律失常、房室瓣关闭不全等[1]。Bhaltia等[4]证明标准术式移植后的心脏，尽管房室瓣结构完整，二、三尖瓣关闭不全的发生率为67%。这可能是由于心房异常增大、心房受两个窦房结的支配而呈不协调收缩及房室瓣被变形的心房过分牵拉所致。另外，标准术式后心律失常的发生率也较高，窦性心律过速为18%--44 %，早期心动过缓为38%，其中40%需用起搏器。
, http://www.100md.com
双腔静脉吻合法心脏移植术实际上是在标准术式的基础上对右心房的吻合进行了改进，它完全切除了受体的右心房(包括窦房结)，植入了完整的供体右心房。通过实验和临床研究，我们体会此技术的关键：1.应选用合适大小的供、受体心脏来匹配：如果受体心脏很大而供体心脏较小时，吻合后供心的上、下腔静脉吻合口间的张力很大，右房和三尖瓣会受到较强的牵扯，右心功能反而受到影响。因此，对过小的供心应避免使用此术式；2.切取供心时应保留足够的上腔静脉和下腔静脉，这可避免窦房结受损并能避免吻合后右房张力过大；3.吻合上、下腔静脉时采用连续外翻缝合，能保证吻合口内膜光滑并可避免吻合口狭窄；4. 受体左心房的保留部分不要过少，避免吻合后的左房对右房和三尖瓣的过度牵扯。
在理论上，全心脏移植法[6]保留了供心的左右心房，移植后的效果相对优越于双腔法心脏移植，但全心法在分别吻合左、右肺静脉口时，技术要求较高，操作时间也相对延长，故临床广泛应用受到限制。本文报告的1例双腔静脉吻合法心脏移植， 吻合时间并不长于前2例标准术式的吻合时间[2]，在技术上具有可行性，术后恢复为窦性心律，心电图示单房性P波。 目前已经存活近2年，心功能Ⅰ级。 术后超声心动图显示右心房的大小和形态正常，房室瓣无返流。Sievers等[5]比较了8 例双腔法和10例标准法术后平均28个月的效果，结果双腔法术后右心房大小与正常接近，标准法右心房明显增大，运动负荷后双腔法三尖瓣关闭不全的发生率明显低于标准法。Gamel等[1]比较40例双腔法和35例标准法的移植后效果，发现双腔法的右房压力(3.6mmHg)明显低于标准法( 8.8 mmHg)，双腔法移植后发生房性心动过速明显减少，应用 临时起搏器明显减少，住院天数明显缩短。Azuz等[7] 的对比研究证实，双腔法移植后的1年、3年和5年生存率(分别为87%，82%和81%)明显优于标准法移植后的1年、3年和5年生存率(分别为74%，70%和62%)，。
, 百拇医药
总之，双腔静脉吻合法心脏移植术能保存供心传导系统和右心结构的完整性，对降低术后心律失常和右心功能衰竭的发生起到重要作用。通过增加移植例数，有必要进一步探讨此术式在提高移植近、远期疗效中的作用。
参考文献
1.Gamel AEL,Yonan NA,Grant S,et al.Orthotopic heart trnsplantation:a comparison of standard and bicaval Wythenshawe techniques. J Thorac Cardiovasc Surg,1995;109:721-730
2.臧旺福,夏求明,陈子道,等.三例原位心脏移植的疗效分析. 中华器官移植杂志,1997;18(2):66-68
3.Shumway NE,Lower R,Stofer RC.Transplantation of the hrart. Adv Surg, 1966;2:265-271
, 百拇医药
4.Bhatia SJS,Kirshenbaum JM,Shernin RJ,et al.Time course of resolution of pulmonary hypertension and righ ventricular remodeling after orthotopic cardiac trnsplantation. Circulation,1987;8:819-26
5.Sievers HH,Legh R,Jahnke A,et al.Bicaval versus atrial anastomoses in cardiac transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg,1994;108:780-89
6.臧旺福,夏求明,陈子道,等.全心脏原位移植术. 现代外科,1996;2(4):4-6
7.Aziz T, Burgess M, Khafagy. Bicaval and standard techniques in orthotopic heart transplantation: Medium-term experience in cardiac performance and survival.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:115-122, 百拇医药
术后已存活近3年，心功能Ⅰ级, 从事轻体力体力劳动。X光片示心胸比例0. 48，心脏各弓形态正常，双肺野清晰。心电图示窦性心律，单一房性P波， 无心肌缺血迹象。经食道超声心动图显示右房形态和内径正常，房室瓣无返流，左室射血分数为68.2%，心脏指数4.51 L/min.m2。
讨 论
目前国际上大多数心脏移植中心均采用Lower 介绍的原位心脏移植标准术式。但近年的研究证实，此术式存在一定解剖学和生理学上的缺点，包括心房腔增大，受、供体心房间的缝合缘凸入心房内，受、供体的窦房结均被保留且受到一定程度的损害，心房收缩不协调，心房内血液 形成涡流，容易发生窦性心律失常、房室瓣关闭不全等[1]。Bhaltia等[4]证明标准术式移植后的心脏，尽管房室瓣结构完整，二、三尖瓣关闭不全的发生率为67%。这可能是由于心房异常增大、心房受两个窦房结的支配而呈不协调收缩及房室瓣被变形的心房过分牵拉所致。另外，标准术式后心律失常的发生率也较高，窦性心律过速为18%--44 %，早期心动过缓为38%，其中40%需用起搏器。
, http://www.100md.com
双腔静脉吻合法心脏移植术实际上是在标准术式的基础上对右心房的吻合进行了改进，它完全切除了受体的右心房(包括窦房结)，植入了完整的供体右心房。通过实验和临床研究，我们体会此技术的关键：1.应选用合适大小的供、受体心脏来匹配：如果受体心脏很大而供体心脏较小时，吻合后供心的上、下腔静脉吻合口间的张力很大，右房和三尖瓣会受到较强的牵扯，右心功能反而受到影响。因此，对过小的供心应避免使用此术式；2.切取供心时应保留足够的上腔静脉和下腔静脉，这可避免窦房结受损并能避免吻合后右房张力过大；3.吻合上、下腔静脉时采用连续外翻缝合，能保证吻合口内膜光滑并可避免吻合口狭窄；4. 受体左心房的保留部分不要过少，避免吻合后的左房对右房和三尖瓣的过度牵扯。
在理论上，全心脏移植法[6]保留了供心的左右心房，移植后的效果相对优越于双腔法心脏移植，但全心法在分别吻合左、右肺静脉口时，技术要求较高，操作时间也相对延长，故临床广泛应用受到限制。本文报告的1例双腔静脉吻合法心脏移植， 吻合时间并不长于前2例标准术式的吻合时间[2]，在技术上具有可行性，术后恢复为窦性心律，心电图示单房性P波。 目前已经存活近2年，心功能Ⅰ级。 术后超声心动图显示右心房的大小和形态正常，房室瓣无返流。Sievers等[5]比较了8 例双腔法和10例标准法术后平均28个月的效果，结果双腔法术后右心房大小与正常接近，标准法右心房明显增大，运动负荷后双腔法三尖瓣关闭不全的发生率明显低于标准法。Gamel等[1]比较40例双腔法和35例标准法的移植后效果，发现双腔法的右房压力(3.6mmHg)明显低于标准法( 8.8 mmHg)，双腔法移植后发生房性心动过速明显减少，应用 临时起搏器明显减少，住院天数明显缩短。Azuz等[7] 的对比研究证实，双腔法移植后的1年、3年和5年生存率(分别为87%，82%和81%)明显优于标准法移植后的1年、3年和5年生存率(分别为74%，70%和62%)，。
, 百拇医药
总之，双腔静脉吻合法心脏移植术能保存供心传导系统和右心结构的完整性，对降低术后心律失常和右心功能衰竭的发生起到重要作用。通过增加移植例数，有必要进一步探讨此术式在提高移植近、远期疗效中的作用。
参考文献
1.Gamel AEL,Yonan NA,Grant S,et al.Orthotopic heart trnsplantation:a comparison of standard and bicaval Wythenshawe techniques. J Thorac Cardiovasc Surg,1995;109:721-730
2.臧旺福,夏求明,陈子道,等.三例原位心脏移植的疗效分析. 中华器官移植杂志,1997;18(2):66-68
3.Shumway NE,Lower R,Stofer RC.Transplantation of the hrart. Adv Surg, 1966;2:265-271
, 百拇医药
4.Bhatia SJS,Kirshenbaum JM,Shernin RJ,et al.Time course of resolution of pulmonary hypertension and righ ventricular remodeling after orthotopic cardiac trnsplantation. Circulation,1987;8:819-26
5.Sievers HH,Legh R,Jahnke A,et al.Bicaval versus atrial anastomoses in cardiac transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg,1994;108:780-89
6.臧旺福,夏求明,陈子道,等.全心脏原位移植术. 现代外科,1996;2(4):4-6
7.Aziz T, Burgess M, Khafagy. Bicaval and standard techniques in orthotopic heart transplantation: Medium-term experience in cardiac performance and survival.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:115-122, 百拇医药