原位心脏移植成功6例近、远期疗效(1)
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心脏移植作为一种高科技,目前已经是治疗终末期心脏病的有效方法。据不完全统计，至2000年4月，我国大陆地区心脏移植工作处于起步阶段，有近20个单位开展了心脏移植，共完成手术近50例，尚存在许多问题需要进一步探讨。我院自1992年以来成功完成了6例心脏移植，并获得长期存活，报道并分析如下：
材料和方法
1.一般资料:
于1992年4月、1994年2月、1995年11月、1997年6月，1997年8月和2000年1月共实施了6例心脏移植术。受体均为男性，年龄为31—58岁，体重52—61公斤。术前心功能均为Ⅳ级，第1，2，4例和第6例为扩张性心肌病，第3和第4例为克山病。术前供、受体血型一致，淋巴毒配合实验为9--18%。
, 百拇医药 2.心脏移植术式 第1，2，6例采用原位心脏移植的标准术式，受体心脏切除时尽量少保留左、右心房后壁组织，按左心房、右心房、主动脉和肺动脉的顺序吻合[1]。第3例采用全心脏原位移植术，供心切取时在奇静脉汇入处的上方切断上腔静脉，在膈肌反折处切断下腔静脉，在心包反折处切断4根肺静脉，修剪时分别在左、右的上、下肺静脉之间的左房组织剪开，形成左、右肺静脉的两个袖口；受心切除时左房后壁保留肺上、下静脉的左、右两个袖口，上、下腔静脉分别于腔静脉和心房交界处切断，其他操作同标准术式，吻合顺序为左肺静脉、右肺静脉、上腔静脉、下腔静脉、主动脉和肺动脉。第4例和第5采用双腔原位心脏移植术式，其左房切取和吻合方法同标准心脏移植术，右房的切取和移植法同全心脏移植术，吻合顺序为左心房、下腔静脉、上腔静脉、主动脉和肺动脉。移植术中采用全周血管内膜外翻缝合法以保证吻合处的血管内膜光滑，并避免吻合口扭曲。操作时间见表1。
3.供心保护方法 脑死亡供体需气管插管进行辅助呼吸，建立静脉通道保持血流动力学的相对稳定。供心用改良St.Thomas液停搏，心脏表面冷盐水降温，切开右肺静脉和下腔静脉以降低心腔压力，这有利停搏液的均匀灌注和心脏的快速降温；供心运输和修剪时用冷生理盐水保存。修剪时供心经冠状静脉窦插逆行灌注管，吻合时前2例采用持续逆行灌注温氧合血[2]；后3例采用间断(20分钟)灌注冷(16—20℃)氧合血。
, http://www.100md.com
4.排异反应的防治 术前48小时受体口服环胞素A 200—300mg/day，硫唑嘌呤100mg/day。主动脉开放前经体外循环注人体内甲基强地松龙500mg。术后停用呼吸机前用甲基强地松龙120mg,每8小时静注1次。停用呼吸机后改用口服环胞素A 4—6mg/day,硫唑嘌呤2mg/day,强地松1mg/day(每日递减5mg,最后减至5mg/day)。根据临床表现、肝肾功能、白细胞数目、心内膜心肌活检结果、环胞素浓度等，调节药物剂量。移植近期维持血中环胞素A 250—300ng/ml,远期维持在100—150ng/ml。确定为排斥反应后，立即用甲基强地松龙进行冲击治疗。
结果
1.围术期改变
主动脉开放后2例心脏自动复跳，3例室颤，经电击除颤1—3次后恢复为窦性心律。第5例复跳后右心胀，静脉压高，心率快，呈右心衰竭表现，经应用前列腺素E1，延长后并行时间，降低心脏前负荷等措施后好转。均顺利脱离体外循环。
术后有2例有右心功能不全，经过强心利尿，肺血管活性药物应用等，术后3-4天后尿量增多，静脉压降低，循环改善。第5例术后8天白细胞增高，体温正常，术后13天咳嗽，黄痰，低热(37.8℃)，胸片示右肺散在类园形病灶，1—3.5cm2大小，痰细菌为化脓性链球菌，经过系统抗炎治疗3周后，胸部阴影消失。, http://www.100md.com(臧旺福)
心脏移植作为一种高科技,目前已经是治疗终末期心脏病的有效方法。据不完全统计，至2000年4月，我国大陆地区心脏移植工作处于起步阶段，有近20个单位开展了心脏移植，共完成手术近50例，尚存在许多问题需要进一步探讨。我院自1992年以来成功完成了6例心脏移植，并获得长期存活，报道并分析如下：
材料和方法
1.一般资料:
于1992年4月、1994年2月、1995年11月、1997年6月，1997年8月和2000年1月共实施了6例心脏移植术。受体均为男性，年龄为31—58岁，体重52—61公斤。术前心功能均为Ⅳ级，第1，2，4例和第6例为扩张性心肌病，第3和第4例为克山病。术前供、受体血型一致，淋巴毒配合实验为9--18%。
, 百拇医药 2.心脏移植术式 第1，2，6例采用原位心脏移植的标准术式，受体心脏切除时尽量少保留左、右心房后壁组织，按左心房、右心房、主动脉和肺动脉的顺序吻合[1]。第3例采用全心脏原位移植术，供心切取时在奇静脉汇入处的上方切断上腔静脉，在膈肌反折处切断下腔静脉，在心包反折处切断4根肺静脉，修剪时分别在左、右的上、下肺静脉之间的左房组织剪开，形成左、右肺静脉的两个袖口；受心切除时左房后壁保留肺上、下静脉的左、右两个袖口，上、下腔静脉分别于腔静脉和心房交界处切断，其他操作同标准术式，吻合顺序为左肺静脉、右肺静脉、上腔静脉、下腔静脉、主动脉和肺动脉。第4例和第5采用双腔原位心脏移植术式，其左房切取和吻合方法同标准心脏移植术，右房的切取和移植法同全心脏移植术，吻合顺序为左心房、下腔静脉、上腔静脉、主动脉和肺动脉。移植术中采用全周血管内膜外翻缝合法以保证吻合处的血管内膜光滑，并避免吻合口扭曲。操作时间见表1。
3.供心保护方法 脑死亡供体需气管插管进行辅助呼吸，建立静脉通道保持血流动力学的相对稳定。供心用改良St.Thomas液停搏，心脏表面冷盐水降温，切开右肺静脉和下腔静脉以降低心腔压力，这有利停搏液的均匀灌注和心脏的快速降温；供心运输和修剪时用冷生理盐水保存。修剪时供心经冠状静脉窦插逆行灌注管，吻合时前2例采用持续逆行灌注温氧合血[2]；后3例采用间断(20分钟)灌注冷(16—20℃)氧合血。
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4.排异反应的防治 术前48小时受体口服环胞素A 200—300mg/day，硫唑嘌呤100mg/day。主动脉开放前经体外循环注人体内甲基强地松龙500mg。术后停用呼吸机前用甲基强地松龙120mg,每8小时静注1次。停用呼吸机后改用口服环胞素A 4—6mg/day,硫唑嘌呤2mg/day,强地松1mg/day(每日递减5mg,最后减至5mg/day)。根据临床表现、肝肾功能、白细胞数目、心内膜心肌活检结果、环胞素浓度等，调节药物剂量。移植近期维持血中环胞素A 250—300ng/ml,远期维持在100—150ng/ml。确定为排斥反应后，立即用甲基强地松龙进行冲击治疗。
结果
1.围术期改变
主动脉开放后2例心脏自动复跳，3例室颤，经电击除颤1—3次后恢复为窦性心律。第5例复跳后右心胀，静脉压高，心率快，呈右心衰竭表现，经应用前列腺素E1，延长后并行时间，降低心脏前负荷等措施后好转。均顺利脱离体外循环。
术后有2例有右心功能不全，经过强心利尿，肺血管活性药物应用等，术后3-4天后尿量增多，静脉压降低，循环改善。第5例术后8天白细胞增高，体温正常，术后13天咳嗽，黄痰，低热(37.8℃)，胸片示右肺散在类园形病灶，1—3.5cm2大小，痰细菌为化脓性链球菌，经过系统抗炎治疗3周后，胸部阴影消失。, http://www.100md.com(臧旺福)