栓塞与手术切除联合治疗巨大脑动静脉畸形(1)
材料和方法
一.26例患者男18例，女8例，年龄15-53岁，平均年龄30.1岁。首发症状表现为蛛网膜下腔出血10例，合并脑内血肿2例。其中有2次以上出血史者3例。癫痫发作9例，均表现为大发作，癫痫史2至16年，平均癫痫史9.54年。有肢体运动障碍8例。
二.全部病人经CT、MR及DSA检查。AVM’S位于大脑半球17例，左侧11例，右侧6例。胼胝体4例，后颅凹3例，其中2例位于脑干。视丘2例。所有病例均有2支以上动脉供血，同一病例3支动脉供血者20例，双侧前动脉供血17例，由前后循环动脉同时供血者3例，均为后颅凹动静脉畸形。
三.手术在插管全麻下进行。手术时间3小时20分钟至4小时40分钟，平均3小时50分钟。术中输血0-2800ml，平均800ml，其中6例未输血。
四.手术后2周全部病例经脑血管造影复查，证实畸形血管消失。术后偏侧肢体运动障碍7例，同时合并不全运动失语3例。
, 百拇医药
五.26例均进行随访，随访时间6个月至36个月，平均19.5月。参加正常工作学习24例。术后的偏瘫7例患者，恢复正常者5例，轻瘫2例。术后失语3例，半年后2例已基本恢复，1例仍有运动性失语。术前有癫痫发作者9例，术后3例已停抗癫痫药。6例以苯妥英钠0.1/tid，4例未发作癫痫，2例术后1年内发作2次。
讨 论
一.手术切除AVM’S是最理想的治疗选择.但对于巨大AVM’S(直径大于6.0CM)，直接手术会因大出血，可能发生的NPPB，以及术后严重的神经功能损害，一直制约着手术的开展。
虽然各种栓塞材料的临床应用，栓塞技术不断发展，但是栓塞后AVM’S完全消除率仅0-17%【2】,对巨大AVM’S更不可靠。由于仅个别供血动脉被闭塞，长时间随访治愈者为0-20%。同时畸形血管团内血流动力学因栓塞后重新改变，病变仍会再出血，我们曾遇到4例，分别于丝线和弹簧圈栓塞后3、6、8、12月后再出血。其中1例呈癫痫持续状态。因此，文献报告单纯栓塞对治疗巨大AVM’S帮助不大，仅做为手术切除的准备。目前国内外多采用术前经股动脉插管栓塞，然后再手术切除的办法，切除巨大脑动静脉畸形，取得了较好的疗效。但对巨大血管畸形需反复多次的栓塞，患者的痛苦大，负担重。另外，栓塞材料如弹簧圈及丝线仅能阻塞小的动脉。在大的畸形中，这些材料会被血流冲走，因此对手术帮助不大。栓塞剂IBCA可使血管畸形团塑形，使手术分离变得容易，从而减少出血，缩短手术时间。但经股动脉使用IBCA栓塞操作技术要求高，目前国内采用的不多。为此我们在开颅手术切除畸形血管团以前先选用IBCA栓塞，然后再分离并切除畸形血管团。本组采用这一技术使手术获得成功。
, 百拇医药
二.IBCA栓塞和一期手术切除的方法
1.术前根据脑血管造影，确定准备栓塞的主要供应动脉。一般可选择表浅的2支。
2.开颅后依据脑动脉显微解剖，找到准备栓塞的供应动脉。中动脉，小脑后下动脉及部分前动脉，在脑表面或纵裂内较易发现。大脑后动脉、小脑上动脉及小脑前下动脉一般位置深在，需小心分离发现。
3.准备IBCA。器械护士用1ML一次性注射器，配以皮试用针头为5号，在清洁无血污染条件下抽吸IBCA0.5ml，再加入5%葡萄糖至2ml。将含IBCA的注射器交予术者。
4.使用2个银夹或动脉瘤夹，阻断供血动脉近端，于供血动脉远端迅速注入IBCA，然后拔出针头。如针头已被粘在血管上，不必免强拔出。约2秒钟即可见供血动脉变硬，畸形血管团塑化铸形。还可以用同样方法，栓塞其它供应动脉。栓塞后剪断供应动脉，如仍有出血，应补上银夹。
5.沿血管畸形团四周分离。因畸形血管团已塑形，质地硬，因此边界清，易辨认。遇到尚未完全闭塞的小供应动脉，可电灼或银夹夹闭后剪断。有时因畸形血管团闭塞尚不满意，可再向血管团内注入0.5mlIBCA，使其再次塑化。
6.将分离开的畸形血管团向引流静脉处翻出，使用丝线或动脉瘤夹，结扎引流静脉，全切下畸形血管团。, 百拇医药(赵继宗等)
一.26例患者男18例，女8例，年龄15-53岁，平均年龄30.1岁。首发症状表现为蛛网膜下腔出血10例，合并脑内血肿2例。其中有2次以上出血史者3例。癫痫发作9例，均表现为大发作，癫痫史2至16年，平均癫痫史9.54年。有肢体运动障碍8例。
二.全部病人经CT、MR及DSA检查。AVM’S位于大脑半球17例，左侧11例，右侧6例。胼胝体4例，后颅凹3例，其中2例位于脑干。视丘2例。所有病例均有2支以上动脉供血，同一病例3支动脉供血者20例，双侧前动脉供血17例，由前后循环动脉同时供血者3例，均为后颅凹动静脉畸形。
三.手术在插管全麻下进行。手术时间3小时20分钟至4小时40分钟，平均3小时50分钟。术中输血0-2800ml，平均800ml，其中6例未输血。
四.手术后2周全部病例经脑血管造影复查，证实畸形血管消失。术后偏侧肢体运动障碍7例，同时合并不全运动失语3例。
, 百拇医药
五.26例均进行随访，随访时间6个月至36个月，平均19.5月。参加正常工作学习24例。术后的偏瘫7例患者，恢复正常者5例，轻瘫2例。术后失语3例，半年后2例已基本恢复，1例仍有运动性失语。术前有癫痫发作者9例，术后3例已停抗癫痫药。6例以苯妥英钠0.1/tid，4例未发作癫痫，2例术后1年内发作2次。
讨 论
一.手术切除AVM’S是最理想的治疗选择.但对于巨大AVM’S(直径大于6.0CM)，直接手术会因大出血，可能发生的NPPB，以及术后严重的神经功能损害，一直制约着手术的开展。
虽然各种栓塞材料的临床应用，栓塞技术不断发展，但是栓塞后AVM’S完全消除率仅0-17%【2】,对巨大AVM’S更不可靠。由于仅个别供血动脉被闭塞，长时间随访治愈者为0-20%。同时畸形血管团内血流动力学因栓塞后重新改变，病变仍会再出血，我们曾遇到4例，分别于丝线和弹簧圈栓塞后3、6、8、12月后再出血。其中1例呈癫痫持续状态。因此，文献报告单纯栓塞对治疗巨大AVM’S帮助不大，仅做为手术切除的准备。目前国内外多采用术前经股动脉插管栓塞，然后再手术切除的办法，切除巨大脑动静脉畸形，取得了较好的疗效。但对巨大血管畸形需反复多次的栓塞，患者的痛苦大，负担重。另外，栓塞材料如弹簧圈及丝线仅能阻塞小的动脉。在大的畸形中，这些材料会被血流冲走，因此对手术帮助不大。栓塞剂IBCA可使血管畸形团塑形，使手术分离变得容易，从而减少出血，缩短手术时间。但经股动脉使用IBCA栓塞操作技术要求高，目前国内采用的不多。为此我们在开颅手术切除畸形血管团以前先选用IBCA栓塞，然后再分离并切除畸形血管团。本组采用这一技术使手术获得成功。
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二.IBCA栓塞和一期手术切除的方法
1.术前根据脑血管造影，确定准备栓塞的主要供应动脉。一般可选择表浅的2支。
2.开颅后依据脑动脉显微解剖，找到准备栓塞的供应动脉。中动脉，小脑后下动脉及部分前动脉，在脑表面或纵裂内较易发现。大脑后动脉、小脑上动脉及小脑前下动脉一般位置深在，需小心分离发现。
3.准备IBCA。器械护士用1ML一次性注射器，配以皮试用针头为5号，在清洁无血污染条件下抽吸IBCA0.5ml，再加入5%葡萄糖至2ml。将含IBCA的注射器交予术者。
4.使用2个银夹或动脉瘤夹，阻断供血动脉近端，于供血动脉远端迅速注入IBCA，然后拔出针头。如针头已被粘在血管上，不必免强拔出。约2秒钟即可见供血动脉变硬，畸形血管团塑化铸形。还可以用同样方法，栓塞其它供应动脉。栓塞后剪断供应动脉，如仍有出血，应补上银夹。
5.沿血管畸形团四周分离。因畸形血管团已塑形，质地硬，因此边界清，易辨认。遇到尚未完全闭塞的小供应动脉，可电灼或银夹夹闭后剪断。有时因畸形血管团闭塞尚不满意，可再向血管团内注入0.5mlIBCA，使其再次塑化。
6.将分离开的畸形血管团向引流静脉处翻出，使用丝线或动脉瘤夹，结扎引流静脉，全切下畸形血管团。, 百拇医药(赵继宗等)