脑动脉瘤病理研究新进展(1)
先天性或中膜缺陷理论
Forbus研究了23例成人和19例儿童的脑动脉瘤，发现在二组中各有2/3存在中膜缺陷。他认为这种缺陷是先天性的，是动脉瘤形成的基础。许多人同意先天缺陷为脑动脉瘤发生原因的观点，认为是残留的胚胎血管系统。可能是正常原始循环系统未消退的残余物。血管造影可见漏斗样扩张，有些即形成动脉瘤。对漏斗样扩张的动脉组织学研究表明，有些病例中膜和内弹力层不完整。Winternitz等在实验中剥去动脉外膜和部分中膜后产生动脉瘤样凸起，随后愈合，管壁再次加固。Economon等在不损伤内膜的前提下，剥去狗动脉70%的中膜后才产生了动脉瘤，但同时也发现剥脱手术后动脉壁上的修复反应和瘢痕形成。Chyatte等对脑动脉瘤患者脑动脉壁的网状和弹力纤维进行了形态测定法分析，对照组标本取自非动脉瘤患者。研究发现对照组脑动脉中膜网状纤维分布致密排列均匀。而动脉瘤患者脑动脉中膜的网状纤维明显减少，并且纤维变短，分布排列不均。Skirguadas等用免疫组化方法研究活检动脉瘤标本及尸检动脉瘤标本上血管生成生长因子(血管内皮生长因子和纤维生长因子)的表达水平和分布。他们发现所有动脉瘤壁的血管内皮生长因子均出现病理性高表达。10例动脉瘤中有9例纤维生长因子较多地弥散分布于中膜的纤维细胞和平滑肌细胞。这些发现证实了脑动脉瘤壁存在分子水平构建异常。但是许多研究结果并不支持动脉瘤的中膜缺陷理论。Glynn研究了10例动脉瘤病人和15例正常对照的脑动脉分叉，发现中膜缺陷在二组中各占80%。有的作者研究了不同种类动物的颅内外动脉分叉，均发现存在中膜缺陷，但未发现动脉瘤。Glynn又用气体泵研究了动脉壁对膨胀压的承受力。无论是自然存在的还是用探针损伤造成的中膜缺陷，其动脉壁均能承受高达600mmHg的腔内压，而不致造成内弹力层破损膨出。他认为中膜缺陷在动脉瘤形成过程中的病因学意义是值得怀疑的。
, 百拇医药
退行性变和内弹力层缺陷理论
Glynn等人提出内弹力层局部的退行性改变是囊性动脉瘤形成的最主要原因，这种退行性变是由于动脉粥样硬化或其它因素引起的。Campbell用电镜扫描动脉粥样硬化病人脑动脉分叉处内弹力层的孔隙。孔隙的平均直径明显增大，80%的分叉部位可见内弹力层断裂。他们认为孔隙的扩大提示了内弹力膜的退行性改变和薄弱，可能导致微动脉瘤的形成。Carmichail提出中膜和内弹力层同时缺损是动脉瘤形成的前提条件，中膜的缺损通常是先天性的，而内弹力层的损害可能由动脉粥样硬化造成。即使二种损害同时出现，动脉瘤的发展也可能由于瘤壁的纤维化而中止。在一项对454例脑动脉分叉的研究中，29例(6.4%)可见薄弱区，14例(3%)可见内膜外翻，梭形扩张7例(1.7%)。从组织学结构上可见管壁薄，外膜变薄，仅部分病例可见中膜缺失。在这些中膜缺损的边缘可见纤维结构。内弹力层常示退行性变。许多内弹力层是不完整的，但在中膜缺陷的中心没有发现凸起。Stenbens把这些变化看作动脉瘤的早期损害。在一些关于漏斗样扩张的病理学研究中，也可以观察到内弹力层发生退行性变。Quiley等发现在鼠颈内动脉制造1mm的切口后再用激光吻合，动脉瘤的形成率达到100%。认为这是破坏了内弹力层的结果。穿刺人或动物的颅内外动脉后均可产生囊性动脉瘤。颅外动脉内弹力层断裂或剥脱后(如动脉内剥脱术)，在人类很少引起受累动脉段夹层动脉瘤或囊性动脉瘤。与颅外动脉相反，颅内动脉仅有一层弹力组织即内弹力层。有理由认为只有首先造成这层结构的损害才能产生动脉瘤。已有许多学者应用各种方法从血管内部破坏内弹力层而避免损害动脉壁的外层组织，以建立动脉瘤实验动物模型。但这些方法都引起了管腔内血栓形成。因此，是否单纯通过损伤动脉分叉处的内弹力层就可以产生囊性动脉瘤，尚有待于进一步研究。Pope等报告了12例囊性脑动脉瘤病人中，7例存在III型胶原缺陷，提示有些动脉瘤可能与遗传性结缔组织病有关。Brega等研究了脑动脉瘤患者III型胶原等位基因的出现频率，发现等位基因中分子量较小的一个在动脉瘤患者中的出现频率为0.34,而对照组仅为0.10。这种等位基因出现频率的显著性差异说明III型胶原基因的基因型改变与脑动脉瘤的病理发生有关。相反Kuivaniemi对7个不同民族的58例病人进行了DNA序列分析，却排除了III型胶原基因突变是脑动脉瘤常见病因的可能。Adomson的研究结果同样否认了III型胶原遗传性状变异与脑动脉瘤病理发生的关系。, 百拇医药(韩利江)
Forbus研究了23例成人和19例儿童的脑动脉瘤，发现在二组中各有2/3存在中膜缺陷。他认为这种缺陷是先天性的，是动脉瘤形成的基础。许多人同意先天缺陷为脑动脉瘤发生原因的观点，认为是残留的胚胎血管系统。可能是正常原始循环系统未消退的残余物。血管造影可见漏斗样扩张，有些即形成动脉瘤。对漏斗样扩张的动脉组织学研究表明，有些病例中膜和内弹力层不完整。Winternitz等在实验中剥去动脉外膜和部分中膜后产生动脉瘤样凸起，随后愈合，管壁再次加固。Economon等在不损伤内膜的前提下，剥去狗动脉70%的中膜后才产生了动脉瘤，但同时也发现剥脱手术后动脉壁上的修复反应和瘢痕形成。Chyatte等对脑动脉瘤患者脑动脉壁的网状和弹力纤维进行了形态测定法分析，对照组标本取自非动脉瘤患者。研究发现对照组脑动脉中膜网状纤维分布致密排列均匀。而动脉瘤患者脑动脉中膜的网状纤维明显减少，并且纤维变短，分布排列不均。Skirguadas等用免疫组化方法研究活检动脉瘤标本及尸检动脉瘤标本上血管生成生长因子(血管内皮生长因子和纤维生长因子)的表达水平和分布。他们发现所有动脉瘤壁的血管内皮生长因子均出现病理性高表达。10例动脉瘤中有9例纤维生长因子较多地弥散分布于中膜的纤维细胞和平滑肌细胞。这些发现证实了脑动脉瘤壁存在分子水平构建异常。但是许多研究结果并不支持动脉瘤的中膜缺陷理论。Glynn研究了10例动脉瘤病人和15例正常对照的脑动脉分叉，发现中膜缺陷在二组中各占80%。有的作者研究了不同种类动物的颅内外动脉分叉，均发现存在中膜缺陷，但未发现动脉瘤。Glynn又用气体泵研究了动脉壁对膨胀压的承受力。无论是自然存在的还是用探针损伤造成的中膜缺陷，其动脉壁均能承受高达600mmHg的腔内压，而不致造成内弹力层破损膨出。他认为中膜缺陷在动脉瘤形成过程中的病因学意义是值得怀疑的。
, 百拇医药
退行性变和内弹力层缺陷理论
Glynn等人提出内弹力层局部的退行性改变是囊性动脉瘤形成的最主要原因，这种退行性变是由于动脉粥样硬化或其它因素引起的。Campbell用电镜扫描动脉粥样硬化病人脑动脉分叉处内弹力层的孔隙。孔隙的平均直径明显增大，80%的分叉部位可见内弹力层断裂。他们认为孔隙的扩大提示了内弹力膜的退行性改变和薄弱，可能导致微动脉瘤的形成。Carmichail提出中膜和内弹力层同时缺损是动脉瘤形成的前提条件，中膜的缺损通常是先天性的，而内弹力层的损害可能由动脉粥样硬化造成。即使二种损害同时出现，动脉瘤的发展也可能由于瘤壁的纤维化而中止。在一项对454例脑动脉分叉的研究中，29例(6.4%)可见薄弱区，14例(3%)可见内膜外翻，梭形扩张7例(1.7%)。从组织学结构上可见管壁薄，外膜变薄，仅部分病例可见中膜缺失。在这些中膜缺损的边缘可见纤维结构。内弹力层常示退行性变。许多内弹力层是不完整的，但在中膜缺陷的中心没有发现凸起。Stenbens把这些变化看作动脉瘤的早期损害。在一些关于漏斗样扩张的病理学研究中，也可以观察到内弹力层发生退行性变。Quiley等发现在鼠颈内动脉制造1mm的切口后再用激光吻合，动脉瘤的形成率达到100%。认为这是破坏了内弹力层的结果。穿刺人或动物的颅内外动脉后均可产生囊性动脉瘤。颅外动脉内弹力层断裂或剥脱后(如动脉内剥脱术)，在人类很少引起受累动脉段夹层动脉瘤或囊性动脉瘤。与颅外动脉相反，颅内动脉仅有一层弹力组织即内弹力层。有理由认为只有首先造成这层结构的损害才能产生动脉瘤。已有许多学者应用各种方法从血管内部破坏内弹力层而避免损害动脉壁的外层组织，以建立动脉瘤实验动物模型。但这些方法都引起了管腔内血栓形成。因此，是否单纯通过损伤动脉分叉处的内弹力层就可以产生囊性动脉瘤，尚有待于进一步研究。Pope等报告了12例囊性脑动脉瘤病人中，7例存在III型胶原缺陷，提示有些动脉瘤可能与遗传性结缔组织病有关。Brega等研究了脑动脉瘤患者III型胶原等位基因的出现频率，发现等位基因中分子量较小的一个在动脉瘤患者中的出现频率为0.34,而对照组仅为0.10。这种等位基因出现频率的显著性差异说明III型胶原基因的基因型改变与脑动脉瘤的病理发生有关。相反Kuivaniemi对7个不同民族的58例病人进行了DNA序列分析，却排除了III型胶原基因突变是脑动脉瘤常见病因的可能。Adomson的研究结果同样否认了III型胶原遗传性状变异与脑动脉瘤病理发生的关系。, 百拇医药(韩利江)