动脉瘤体切除和载瘤血管重建治疗巨大动脉瘤(1)
材料和方法
1.本组男23例，女9例，男：女=2.6：1，年龄自11～60岁，平均40.2岁。
2.首发症状：肢体运动障碍6例，眼睑下垂5例，三叉神经痛、视力视野障碍、运动性失语各2例。其中伴蛛网膜下腔出血7例。
3.动脉瘤部位：全部病例经CT、MRI和DSA检查。动脉瘤位于颈内动脉分叉部11例，位于海绵窦7例，位于大脑中动脉9例，位于前交通动脉3例，位于大脑后动脉2例。动脉瘤内无血栓者18例。
4.动脉瘤直径(以MRI为测量依据)与其部位关系见表一。
手术方法
本组采用三种手术技术，开颅直接处理巨大动脉瘤。
, http://www.100md.com 一、切除巨大动脉瘤后再造载瘤动脉。本组共20例，其中1例海崐绵窦动脉瘤采用这种手术技术。开颅后在手术显微镜下依次暴露载瘤动脉的近端、远端，以及动脉瘤体。因动脉瘤较大，瘤蒂多不能充分暴露。首先临时阻断载瘤动脉，视动脉瘤内有无血栓，而采用穿刺吸空瘤内积血或直接纵行切开瘤壁取出瘤内血栓。待瘤体缩小后，修整瘤壁，充分留足再造动脉的管壁，其余瘤壁切除。用动脉瘤夹两枚再造出载瘤动脉(图1,a)或在动脉瘤腔内用肝素盐水(0.25u肝素+10ml生理盐水)冲洗，6-0单股无损伤尼龙针线连续缝合管壁，完成缝合打结前，放除载瘤动脉远端阻断夹，放出少量血，冲出管腔内可能存的凝血块及空气，打结(图1,b)。最后去除载瘤动脉近端阻断夹，以4%罂粟硷盐水冲洗术野。本组有6例因动脉瘤蒂过宽，采用银夹夹闭代替缝合，利用部分动脉瘤壁再造载瘤动脉(图1,c)。此法较缝合节省时间。但修整时，需留足动脉瘤壁，防止银夹夹闭后造成新形成的动脉狭窄。
二、应用窗式动脉瘤夹再造载瘤动脉。本组中10例巨大颈内动脉瘤，包括4例海绵窦段动脉瘤，无蒂，动脉瘤内无血栓(图2,a、b)。术中暴露动脉瘤后，在载瘤动脉近端上一临时阻断夹，再以两枚Sugita窗式直角形动脉瘤夹，沿载瘤动脉走行方向夹闭动脉瘤瘤体，达到再造载瘤动脉(图3,图2,c、d)。去除临时阻断夹后，有时因动脉崐瘤内压力高，动脉瘤夹会滑脱，使再造动脉狭窄。遇此情况需重新阻断供血动脉，穿刺动脉瘤内积血，再补充一环形动脉夹，增加两枚Sugita窗式直角形夹的稳定性。
, 百拇医药
三、颈内动脉慢性结扎，动脉瘤孤立术
本组2例颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，动脉瘤壁与海绵窦硬脑崐膜合二为一，无法分离直接夹闭。一期手术采用颈部切口，暴露颈内动脉，装上Crutchield氏动脉钳，缝合切口。术后逐渐拧紧夹子，每日一圈。如患者无脑缺血表现，约一周左右完全夹闭患侧颈内动脉。经造影证实患侧颈内动脉已闭塞，对侧前动脉经前交通，或经大脑后动脉分枝脉络膜后动脉与患侧前形成吻合，即可行二期手术。二期手术时先取下Crutchield氏动脉钳，丝线结扎颈内动脉。再行翼点入路开颅，暴露动脉瘤远端，并上动脉夹，孤立动脉瘤后切开动脉瘤壁，取出血栓，充分使动眼神经、三叉神经减压，缝合瘤壁。
结 果
术后7-10天全部病例经脑血管造影复查，动脉瘤消失。造影显示截瘤动脉通畅者28例，占88%。本组无手术死亡。全部病例随访6～24月，平均14月。术前5例动眼神经损伤，术后出现动眼神经损伤3例，运动性失语2例，肢体轻瘫1例，术后病残率19%。出院前动眼神经麻痹已康复3例，随访康复者3例(表二)。全部病例恢复正常工作学习。
讨 论
一、颅内巨大动脉瘤发病率
颅内巨大动脉瘤，脑动脉分叉处动脉瘤，宽蒂动脉瘤以及术中动脉瘤瘤体断裂等情况也称为复杂型动脉瘤(Complex aneurysms)，临床处理困难。其中巨大动脉瘤占脑动脉瘤的3%～13%(1)，本组占同期动脉瘤的8.5%。, 百拇医药(赵继宗)
1.本组男23例，女9例，男：女=2.6：1，年龄自11～60岁，平均40.2岁。
2.首发症状：肢体运动障碍6例，眼睑下垂5例，三叉神经痛、视力视野障碍、运动性失语各2例。其中伴蛛网膜下腔出血7例。
3.动脉瘤部位：全部病例经CT、MRI和DSA检查。动脉瘤位于颈内动脉分叉部11例，位于海绵窦7例，位于大脑中动脉9例，位于前交通动脉3例，位于大脑后动脉2例。动脉瘤内无血栓者18例。
4.动脉瘤直径(以MRI为测量依据)与其部位关系见表一。
手术方法
本组采用三种手术技术，开颅直接处理巨大动脉瘤。
, http://www.100md.com 一、切除巨大动脉瘤后再造载瘤动脉。本组共20例，其中1例海崐绵窦动脉瘤采用这种手术技术。开颅后在手术显微镜下依次暴露载瘤动脉的近端、远端，以及动脉瘤体。因动脉瘤较大，瘤蒂多不能充分暴露。首先临时阻断载瘤动脉，视动脉瘤内有无血栓，而采用穿刺吸空瘤内积血或直接纵行切开瘤壁取出瘤内血栓。待瘤体缩小后，修整瘤壁，充分留足再造动脉的管壁，其余瘤壁切除。用动脉瘤夹两枚再造出载瘤动脉(图1,a)或在动脉瘤腔内用肝素盐水(0.25u肝素+10ml生理盐水)冲洗，6-0单股无损伤尼龙针线连续缝合管壁，完成缝合打结前，放除载瘤动脉远端阻断夹，放出少量血，冲出管腔内可能存的凝血块及空气，打结(图1,b)。最后去除载瘤动脉近端阻断夹，以4%罂粟硷盐水冲洗术野。本组有6例因动脉瘤蒂过宽，采用银夹夹闭代替缝合，利用部分动脉瘤壁再造载瘤动脉(图1,c)。此法较缝合节省时间。但修整时，需留足动脉瘤壁，防止银夹夹闭后造成新形成的动脉狭窄。
二、应用窗式动脉瘤夹再造载瘤动脉。本组中10例巨大颈内动脉瘤，包括4例海绵窦段动脉瘤，无蒂，动脉瘤内无血栓(图2,a、b)。术中暴露动脉瘤后，在载瘤动脉近端上一临时阻断夹，再以两枚Sugita窗式直角形动脉瘤夹，沿载瘤动脉走行方向夹闭动脉瘤瘤体，达到再造载瘤动脉(图3,图2,c、d)。去除临时阻断夹后，有时因动脉崐瘤内压力高，动脉瘤夹会滑脱，使再造动脉狭窄。遇此情况需重新阻断供血动脉，穿刺动脉瘤内积血，再补充一环形动脉夹，增加两枚Sugita窗式直角形夹的稳定性。
, 百拇医药
三、颈内动脉慢性结扎，动脉瘤孤立术
本组2例颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，动脉瘤壁与海绵窦硬脑崐膜合二为一，无法分离直接夹闭。一期手术采用颈部切口，暴露颈内动脉，装上Crutchield氏动脉钳，缝合切口。术后逐渐拧紧夹子，每日一圈。如患者无脑缺血表现，约一周左右完全夹闭患侧颈内动脉。经造影证实患侧颈内动脉已闭塞，对侧前动脉经前交通，或经大脑后动脉分枝脉络膜后动脉与患侧前形成吻合，即可行二期手术。二期手术时先取下Crutchield氏动脉钳，丝线结扎颈内动脉。再行翼点入路开颅，暴露动脉瘤远端，并上动脉夹，孤立动脉瘤后切开动脉瘤壁，取出血栓，充分使动眼神经、三叉神经减压，缝合瘤壁。
结 果
术后7-10天全部病例经脑血管造影复查，动脉瘤消失。造影显示截瘤动脉通畅者28例，占88%。本组无手术死亡。全部病例随访6～24月，平均14月。术前5例动眼神经损伤，术后出现动眼神经损伤3例，运动性失语2例，肢体轻瘫1例，术后病残率19%。出院前动眼神经麻痹已康复3例，随访康复者3例(表二)。全部病例恢复正常工作学习。
讨 论
一、颅内巨大动脉瘤发病率
颅内巨大动脉瘤，脑动脉分叉处动脉瘤，宽蒂动脉瘤以及术中动脉瘤瘤体断裂等情况也称为复杂型动脉瘤(Complex aneurysms)，临床处理困难。其中巨大动脉瘤占脑动脉瘤的3%～13%(1)，本组占同期动脉瘤的8.5%。, 百拇医药(赵继宗)