动脉瘤体切除和载瘤血管重建治疗巨大动脉瘤(2)
文献报告巨大或无蒂动脉瘤以眼动脉，颈内动脉分叉以及椎基底动脉最多，分别占42.9%、25%、23.7%(2)。男性明显多于女性，好发于青壮年，本组与文献报告相符。
二、颅内巨大动脉瘤临床特点:
巨大动脉瘤外壁纤维化，厚而坚实，腔内多见附壁血栓形成，约占40%。巨大动脉瘤造成蛛网膜下腔出血报告不一，一项联合研究报告为40%(3)。本组有7例，占22%。
颅内巨大动脉瘤常因压迫颅神经，出现症状，其占位效应最常见，文献报告39%～75%(4)。本组以占位效应为首发症状者17例，占53%。病人可表现为慢性头痛、脑缺血、癫痫及各种精神功能障碍。位于颈内动脉的动脉瘤可能压迫视神经，造成视力视野障碍。位于海绵窦段的动脉瘤可出现Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经麻痹。CT和MRI适用诊断颅内巨大动脉瘤，可以观察动脉瘤实际大小，是否含有血栓和钙化，并提供动脉瘤与脑组织的解剖关系。MRA还可显示动脉瘤与截瘤动脉的关系。但也可有CT、MRI将动脉瘤误诊为垂体瘤，甚至脑膜瘤的报告(3)。因此，脑血管造影仍是确诊巨大动脉瘤的重要手段。尤其是对判断动脉瘤位置，载瘤动脉与瘤蒂的关系，了解侧枝循环，为术前制定周密的手术方案，都是必不可少的。
, 百拇医药
三、术中应注意的几个问题
1.手术入路：位于海绵窦段和颈内动脉段巨大动脉瘤可选用翼点崐入路，磨去前床突。对位于大脑中动脉或大脑后动脉的巨大动脉瘤可采用改良的翼点入路，头皮切口稍向颞部扩大。为使脑回缩满意，应常规行腰椎穿刺，留置导管于蛛网膜下腔，开颅时放除脑脊液降低颅压，避免过度牵拉脑组织。
2.暴露颈部颈内、外和颈总动脉：对于颈内动脉或海绵窦段巨大动脉瘤，术中暴露颈内动脉近端有困难者，开颅前应先在颈部暴露颈内、外和颈总动脉。并于颈内动脉处贯通一橡胶条，以供术中动脉瘤破裂时，临时阻断颈内动脉用。尤其对动脉瘤内无血栓的巨大动脉瘤更为重要(4)。
3.暴露动脉瘤蒂是手术最困难的部分。若动脉瘤无血栓，可在载瘤动脉的近、远端分别上暂时阻断夹。抽出瘤内积血，再显示瘤蒂。对有血栓的巨大动脉瘤，切开动脉瘤前暴露载瘤动脉可能有困难，也可采取先切开动脉瘤壁，取出部分血栓使动脉瘤体缩小后再上阻断夹的办法。
, 百拇医药
4.取出瘤内血栓，切除部分瘤壁：应纵行切开动脉瘤壁，以防割伤瘤颈及载瘤动脉瘤。使用超声吸引器(Cusa)切除瘤内血栓是有帮助的。但当瘤颈有粥样斑块，瘤内壁钙化时，会造成切除困难，甚至会撕裂瘤壁，不易缝合。这时可行动脉内膜连同斑块一并切除，然后再钳夹或缝合。
5.重建载瘤动脉：清除瘤内血栓，缝合瘤壁时，应充分保证重建的载瘤动脉瘤管径够大，使血流通畅。采用边对边方法缝合，缝合时应防止丝线撕裂血管壁。使用银夹代替部分缝合，可缩短重建血管的时间。也可使用多个Sugita开窗动脉瘤夹闭动脉瘤瘤体，不仅钳夹牢固，且可利用部分动脉瘤壁重建载瘤动脉。
四、手术效果:对颅内巨大动脉瘤，目前公认较好的治疗方法是，开颅直接手术切除动脉瘤。直接手术处理的要点有二，首先，巨大动脉瘤均构成对脑神经的压迫，患者有神经功能缺损，手术必须对动脉瘤做减压处理。其次，应保证载瘤动脉的通畅，避免造成脑缺血。随着显微手术技术及术中监护水平的提高，颅内巨大动脉瘤的直接手术死亡与病残废率已有所下降。Symon报告54例巨大动脉瘤直接手术，术后2例死亡，术后致病率1例(1)。本组无手术后死亡，术后致病率15.6%。术后随访，在22例术前有神经功能缺损者15例康复，占68.2%，5例好转，仅2例动眼神经麻痹无恢复。全部病人都恢复了正常的工作和学习。, 百拇医药(赵继宗)
二、颅内巨大动脉瘤临床特点:
巨大动脉瘤外壁纤维化，厚而坚实，腔内多见附壁血栓形成，约占40%。巨大动脉瘤造成蛛网膜下腔出血报告不一，一项联合研究报告为40%(3)。本组有7例，占22%。
颅内巨大动脉瘤常因压迫颅神经，出现症状，其占位效应最常见，文献报告39%～75%(4)。本组以占位效应为首发症状者17例，占53%。病人可表现为慢性头痛、脑缺血、癫痫及各种精神功能障碍。位于颈内动脉的动脉瘤可能压迫视神经，造成视力视野障碍。位于海绵窦段的动脉瘤可出现Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经麻痹。CT和MRI适用诊断颅内巨大动脉瘤，可以观察动脉瘤实际大小，是否含有血栓和钙化，并提供动脉瘤与脑组织的解剖关系。MRA还可显示动脉瘤与截瘤动脉的关系。但也可有CT、MRI将动脉瘤误诊为垂体瘤，甚至脑膜瘤的报告(3)。因此，脑血管造影仍是确诊巨大动脉瘤的重要手段。尤其是对判断动脉瘤位置，载瘤动脉与瘤蒂的关系，了解侧枝循环，为术前制定周密的手术方案，都是必不可少的。
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三、术中应注意的几个问题
1.手术入路：位于海绵窦段和颈内动脉段巨大动脉瘤可选用翼点崐入路，磨去前床突。对位于大脑中动脉或大脑后动脉的巨大动脉瘤可采用改良的翼点入路，头皮切口稍向颞部扩大。为使脑回缩满意，应常规行腰椎穿刺，留置导管于蛛网膜下腔，开颅时放除脑脊液降低颅压，避免过度牵拉脑组织。
2.暴露颈部颈内、外和颈总动脉：对于颈内动脉或海绵窦段巨大动脉瘤，术中暴露颈内动脉近端有困难者，开颅前应先在颈部暴露颈内、外和颈总动脉。并于颈内动脉处贯通一橡胶条，以供术中动脉瘤破裂时，临时阻断颈内动脉用。尤其对动脉瘤内无血栓的巨大动脉瘤更为重要(4)。
3.暴露动脉瘤蒂是手术最困难的部分。若动脉瘤无血栓，可在载瘤动脉的近、远端分别上暂时阻断夹。抽出瘤内积血，再显示瘤蒂。对有血栓的巨大动脉瘤，切开动脉瘤前暴露载瘤动脉可能有困难，也可采取先切开动脉瘤壁，取出部分血栓使动脉瘤体缩小后再上阻断夹的办法。
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4.取出瘤内血栓，切除部分瘤壁：应纵行切开动脉瘤壁，以防割伤瘤颈及载瘤动脉瘤。使用超声吸引器(Cusa)切除瘤内血栓是有帮助的。但当瘤颈有粥样斑块，瘤内壁钙化时，会造成切除困难，甚至会撕裂瘤壁，不易缝合。这时可行动脉内膜连同斑块一并切除，然后再钳夹或缝合。
5.重建载瘤动脉：清除瘤内血栓，缝合瘤壁时，应充分保证重建的载瘤动脉瘤管径够大，使血流通畅。采用边对边方法缝合，缝合时应防止丝线撕裂血管壁。使用银夹代替部分缝合，可缩短重建血管的时间。也可使用多个Sugita开窗动脉瘤夹闭动脉瘤瘤体，不仅钳夹牢固，且可利用部分动脉瘤壁重建载瘤动脉。
四、手术效果:对颅内巨大动脉瘤，目前公认较好的治疗方法是，开颅直接手术切除动脉瘤。直接手术处理的要点有二，首先，巨大动脉瘤均构成对脑神经的压迫，患者有神经功能缺损，手术必须对动脉瘤做减压处理。其次，应保证载瘤动脉的通畅，避免造成脑缺血。随着显微手术技术及术中监护水平的提高，颅内巨大动脉瘤的直接手术死亡与病残废率已有所下降。Symon报告54例巨大动脉瘤直接手术，术后2例死亡，术后致病率1例(1)。本组无手术后死亡，术后致病率15.6%。术后随访，在22例术前有神经功能缺损者15例康复，占68.2%，5例好转，仅2例动眼神经麻痹无恢复。全部病人都恢复了正常的工作和学习。, 百拇医药(赵继宗)