前列腺癌冷冻消融术(2)
6.冷冻组织 探头维持在-70℃，探头周围产生小的冰冻组织带，超声图像显示周围过 强回声，而中心为黑的无回声区的冰冻前列腺组织呈“冰球”样特征。此后术者要注意观察解剖标志和内在结构的变化。最先置入的探头开始冷冻，液氮以最大速度循环，探头温度迅速降至一185℃。随着冰冻发展，超声图像显示冰球回声缘从探头向四周移动(包括纵向和横向)。当冰球边缘接近后来的探头时，后者被启动，参与冷冻过程。两后侧探头首先被启动，并向神经血管束方向移动。当启动尿道下面中后方探头时，操作者一定要判断，在启动后面探头时，前面探头液氮流量应减少50%或75%，以维持冷冻至后面探头完成冷冻进程。如果发现一根探头冰冻作用特别强，冰球膨大速度不成比例，应减慢液氮循环速度，延缓冷冻进程至其他探头作用赶上。如果强回声区向前列腺和(或)肿瘤边缘外迁移，这意味着冰球发展到直肠浆肌层外面，这非常有害，应立即终止冰冻进程。而且必须认识到，即使如此，由于内部温度为-185～-50℃之间冰球仍在进行发展，在终止循环以后，还可扩大2～3mm，威胁到直肠壁的完整。此时将超声探头向直肠后壁用力下压，以使直肠前壁与前列腺之间距离拉大，同时用注射器向直肠内行热盐水灌肠，提高局部直肠粘膜和肌层温度，虽然这些措施不一定有效，却是合理的。
, 百拇医药
(三)疗效
现代冰冻切除显著优于二三十年前。一组51例冰冻切除前列腺癌病人术后6个月活检，39例(76.5%)为阴性，12例阳性活检中，6例只能镜下发现点状残留癌细胞。Eschenbach介绍他首先行完全冰冻，然后完全解冻，随之再次快速冰冻，目的是提高对癌细胞的杀伤，活检阴性率为90%。其他人员已将冷冻治疗作为未扩散(T1/T2)或己有前列腺外转移(T3)的前列腺癌的首选治疗，Mil1er和Cohen报道62例冰冻治疗的T3期肿瘤病人，治疗后6个月49例活检呈阴性(79%)。13例阳性病人中12例再次行冷冻切除术，随后活检，9例呈阴性。Shuman(1996年)报告前列腺冰冻消融作常规活检的结果，1990～1994年间，383例病人作了447次活检，共检2077条组织，6.55条组织/每人，结论是前列腺冰冻消融术能完全消融前列腺组织，而无腺上皮成分。Shinohara(1986年)报告一组133例前列腺癌作前列腺冰冻消融术(CSAP)治疗，随访至少6个月，83例术后作活检，残余癌27%。Cohen(1996年)报告一组383例448次前列腺癌冰冻治疗后，随访21个月以上，82.4%(98/119)的病人活检阴性。74.8%(122/163)PSA维持在(1.0ng/m1，54.6%(89/163)例PSA维持在≤0.4ng/m1。但是，是否所有阴性结果都意味着局部病变永久性或完全根除，还不清楚。
, 百拇医药
(四)并发症
并发症发生率各家报告不一，Cohen(1996年)报告，383例局限性前列腺癌作冰冻治疗，并发症很少，组织坏死脱落，阻塞尿道发生率为9.9%，整个尿失禁发生率占2%。Lee等(1996年)报告34例作了CSAP349次，其中50例是曾作放疗失败者，结果显示并发症较低，未接受过放疗的尿道直肠疹和尿失禁为0.34%(1/291)；放疗后作CSAP者，发生率为8.0%(4/50)，尿道梗阻3.2%(11/341)。而Sosa(1996年)总结了多个中心关于CSAP的并发症：23个中心1467例(1572次)，其中18%的病人曾放疗失败，8%病人曾作过冰冻治疗。早期并发症：阳痿100%(最初)；尿潴留28.4%(2周)，6.8%(>1个月)；尿失禁6.8%(应力性)，6.8%(用力性)，11%(完全性)；直肠/会阴痛9，4%；尿路感染6.4%(尿道感染)，2.7%(前列腺炎)，2.3%(脓毒血症)；血尿19.3%，仅一例需输血；尿道直肠瘘1.4%。后期并发症：前列腺组织脱落阻塞9.9%；尿道狭窄1.3%。14例治疗中未作尿道加温，前列腺组织脱落阻塞57%，无一例死亡。
三、经皮冷冻治疗晚期肾细胞癌
晚期肾细胞癌，尤其伴有肉眼血尿的处理，主要是手术，化疗不敏感，肾动脉栓塞治疗和干扰素、白介素应用亦不理想。因此，经皮冷冻疗法作为治疗晚期肾癌的新方法，研究其可行性，非常必要。肾癌病人作经皮肾穿刺一直被认为会引起癌细胞扩散，Abe和Saitoh报道，36例肾肿瘤活检后，随访1～7年未遇到有癌细胞扩散病例。, 百拇医药(李炎唐)
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(三)疗效
现代冰冻切除显著优于二三十年前。一组51例冰冻切除前列腺癌病人术后6个月活检，39例(76.5%)为阴性，12例阳性活检中，6例只能镜下发现点状残留癌细胞。Eschenbach介绍他首先行完全冰冻，然后完全解冻，随之再次快速冰冻，目的是提高对癌细胞的杀伤，活检阴性率为90%。其他人员已将冷冻治疗作为未扩散(T1/T2)或己有前列腺外转移(T3)的前列腺癌的首选治疗，Mil1er和Cohen报道62例冰冻治疗的T3期肿瘤病人，治疗后6个月49例活检呈阴性(79%)。13例阳性病人中12例再次行冷冻切除术，随后活检，9例呈阴性。Shuman(1996年)报告前列腺冰冻消融作常规活检的结果，1990～1994年间，383例病人作了447次活检，共检2077条组织，6.55条组织/每人，结论是前列腺冰冻消融术能完全消融前列腺组织，而无腺上皮成分。Shinohara(1986年)报告一组133例前列腺癌作前列腺冰冻消融术(CSAP)治疗，随访至少6个月，83例术后作活检，残余癌27%。Cohen(1996年)报告一组383例448次前列腺癌冰冻治疗后，随访21个月以上，82.4%(98/119)的病人活检阴性。74.8%(122/163)PSA维持在(1.0ng/m1，54.6%(89/163)例PSA维持在≤0.4ng/m1。但是，是否所有阴性结果都意味着局部病变永久性或完全根除，还不清楚。
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(四)并发症
并发症发生率各家报告不一，Cohen(1996年)报告，383例局限性前列腺癌作冰冻治疗，并发症很少，组织坏死脱落，阻塞尿道发生率为9.9%，整个尿失禁发生率占2%。Lee等(1996年)报告34例作了CSAP349次，其中50例是曾作放疗失败者，结果显示并发症较低，未接受过放疗的尿道直肠疹和尿失禁为0.34%(1/291)；放疗后作CSAP者，发生率为8.0%(4/50)，尿道梗阻3.2%(11/341)。而Sosa(1996年)总结了多个中心关于CSAP的并发症：23个中心1467例(1572次)，其中18%的病人曾放疗失败，8%病人曾作过冰冻治疗。早期并发症：阳痿100%(最初)；尿潴留28.4%(2周)，6.8%(>1个月)；尿失禁6.8%(应力性)，6.8%(用力性)，11%(完全性)；直肠/会阴痛9，4%；尿路感染6.4%(尿道感染)，2.7%(前列腺炎)，2.3%(脓毒血症)；血尿19.3%，仅一例需输血；尿道直肠瘘1.4%。后期并发症：前列腺组织脱落阻塞9.9%；尿道狭窄1.3%。14例治疗中未作尿道加温，前列腺组织脱落阻塞57%，无一例死亡。
三、经皮冷冻治疗晚期肾细胞癌
晚期肾细胞癌，尤其伴有肉眼血尿的处理，主要是手术，化疗不敏感，肾动脉栓塞治疗和干扰素、白介素应用亦不理想。因此，经皮冷冻疗法作为治疗晚期肾癌的新方法，研究其可行性，非常必要。肾癌病人作经皮肾穿刺一直被认为会引起癌细胞扩散，Abe和Saitoh报道，36例肾肿瘤活检后，随访1～7年未遇到有癌细胞扩散病例。, 百拇医药(李炎唐)