前列腺癌冷冻消融术(3)
(一)肾脏冷冻治疗动物实验
狗全肾冷冻2min后，短期随检，肉眼可见沿着探头方向有一楔形血肿，冷冻肾与另一未治疗肾大小几乎相等，冷冻肾和周围器官之间无粘连，镜下可见楔形部分皮质和髓质有红白细胞浸润，长期随检的实验狗中，冷冻肾与另一侧未治肾相比，明显缩小，镜下可见瘢痕样萎缩改变和肾小球萎缩，这意味着冷冻手术可达到肾切除的效果。Stephenson(1995年)用狗作模型，研究肾肿瘤消融术，组织学和断层造影资料证明，在一些选择性肾肿瘤病人中用冷冻消融术是一种有效的治疗，在减少侵入性手术时代，用腹腔镜或经皮方法行冷冻消融方法，是一种具有吸引力的手术方法。Cozzi(1996年)用绵羊作肾冷冻实验研究，用5mm长冷冻探头插入右肾下极。第1组用单次冷冻/解冻，第2组用2次重复冷冻/解冻，形成直径5cm大的冰球，无尿外渗，恢复很快，耐受冷冻很好，无死亡和并发症发生。产生直径5cm冰球平均需时：第1组13.4rnin(±2.7)，第2组18.2min(±2.4)。平均手术时间55(39～90)min。术后有一过性肌酥上升，术后第四周处死动物，并行尸体解剖，未发现明显出血和尿外渗。肉眼所见直径3cm的病变有显著的纤维化边缘，类似肾梗塞。冷冻病变组织检查显示中心血凝固坏死，保存部分坏死的肾小管有5mm的边，两组坏死带大小无区别。
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(二)人肾细胞癌冷冻治疗试验
将两个拟切除的肿瘤大小为50mm的肾细胞癌肾脏置于40℃水中进行冷冻试验。探头 插入癌瘤中心，直径1mm的温度计分别置于距探头1cm和2cm的部位。肾切除后，经肾动脉灌入肝素抗凝，一个肾经肾动脉以400ml/min速度灌入生理盐水，另一个肾不灌注，已灌注的肾模拟活体肾，未灌注者模拟栓塞肾。
无论在灌注或未灌注的肾，冷冻30min后冰球即形成。未灌注的肿瘤肾脏5min后温度迅速下降，探头1cm处15min后温度稳定为-75℃，距探头2cm处稳定在-45℃。而经灌注的肿瘤肾温度下降缓慢，30min后才稳定，距探头1cm处温度为-12℃，2cm处温度为-8℃。此结果表明，为了治疗血管丰富的肾细胞癌，治疗前有必要先行肾动脉栓塞术。
(三)经皮冷冻术在晚用肾细胞癌中的临床应用
Uchida等报告选择了3例晚期肾细胞癌病人做临床经皮冷冻手术。例1，男，48岁，主诉：由于肉眼血尿、膀胱胀满感和呼吸困难，泌尿学检查示左肾细胞癌伴主动脉旁淋巴结肿大和淋巴结炎样癌，需辅助呼吸；例2，男，65岁，主诉：肉眼血尿和盆骨痛，泌尿学检查示右肾细胞癌伴肺和骨盆转移，需用硬膜外麻醉止痛；例3，男，65岁，主诉：全身乏力，剧咳和体重下降，泌尿学检查示右肾细胞癌，伴有肺多灶转移和下腔静脉癌栓。所有病人都作过肾动脉栓塞和用过干扰素治疗，病情仍继续发展，待病人同意后，行经皮冷冻治疗。手术过程：全麻，俯卧位，在介入性超声引导下作经皮穿刺，18G针刺入肾肿瘤中心，继诱导丝插入肿瘤，穿刺道扩张至24F。置人Teflon 24F鞘，拔除针和诱导丝，插入冷冻探头，与此同时2根直径0.5mm的温度计分别置于距肿瘤内探头lcm及肿瘤和组织间边缘作为实时监测，当肾造瘘管放在肿瘤内后，对肿瘤进行冷冻，其内温度为-20℃。经皮冷冻手术后，治疗侧的肾脏包括肿瘤发生坏死、缩小。例1，手术后1个月缩小率为68%，8个月后为81%；例2，手术：个月后为20%；例3，手术1个月后肿瘤大小不稳定。例1，呼吸困难逐渐改善，胸片提示稳定；例2，尽管骨转移未消失，但骨痛消失；例3，1个月后剧咳减轻，胸片提示稳定。例1、例2在3个月后，例3在1个月后，可自己行动，在门诊随诊观察。例1，手术后10个月死于恶病质；例2手术后4个月盆骨转移逐渐增加，一个月后死于呼吸衰竭；例3，虽然全身情况并不太好，但至报道时仍活着。上述临床结果证明，经皮冷冻手术治疗晚期肾细胞癌有以下优点：(1)因作用于肾脏，包括肿瘤，使其坏死和缩小，因此处理肾癌引起的肉眼血尿是可取的；(2)无并发症；(3)病人可获得暂时改善。至于冷冻手术对早期肾癌治疗效果如何，尚待进一步研究。
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参考文献
1 Catalona W J, Scott W W. Carcinoma of prostate. In: the walsh, Gittes, Perlmutter Stamey. Campbell's Urology. 5th ed. Philadelphia: W. B Saunders Company, 1986: 1516
2 Stephenson R A, King D, Rohr R L et al. Renal cryoablation in a canine model. J Urol, 1995; 153(4):403A
3 Uchida M, Yoneda K, Watanabe H. Percutaneous cryosurgery for the management of advanced renal cell carcinoma. In: Marberger M. Application of newer forms of therapeutic energy in urology. Oxford: ISIS Medical Media, 1995: 221
, 百拇医药
4 Von Eschenbach A C. Use of lasers and cryotherapy for tumour destruction. In: Marberger M. Application of newer forms of therapeutic energy in urology. Oxford: ISIS Medical Media, 1995:231
5 Von Eshenbach A C, Pisters L L. Cryoablation of prostatic carcinoma. In: Pisters L L et al. 9686 cryoablation of prostate office education AVA 9157 annual convention. Orlando, 1996
6 Shumom B A et al. The histologic presence of viable prostatic glands on routine biopsy following cryosurgical ablation of the prostate. J Urol, 1996; 155(5): 556A
, 百拇医药
7 Cohen J K et al. Two years PSA and biopsy results after cryosurgical ablation of the prostate (CSAP) for localized adenocarcinoma of the prostate. J Urol, 1996; 155(5):400A
8 Shinohara K et al. Topographical analysis of residual tumor after cryoablation of prostate. J Urol, 1996; 155(5): 488A
9 Lee F et al. Complications and local recurrence following cryoablative therapy for prostate cancer. J Urol, 1996; 55(5): 646A
10 Sosa R E et al. Cryosurgical reatment of prostate cancer: a multicenter review of complications. J Urol, 1996; 155(5):401A, http://www.100md.com(李炎唐)
狗全肾冷冻2min后，短期随检，肉眼可见沿着探头方向有一楔形血肿，冷冻肾与另一未治疗肾大小几乎相等，冷冻肾和周围器官之间无粘连，镜下可见楔形部分皮质和髓质有红白细胞浸润，长期随检的实验狗中，冷冻肾与另一侧未治肾相比，明显缩小，镜下可见瘢痕样萎缩改变和肾小球萎缩，这意味着冷冻手术可达到肾切除的效果。Stephenson(1995年)用狗作模型，研究肾肿瘤消融术，组织学和断层造影资料证明，在一些选择性肾肿瘤病人中用冷冻消融术是一种有效的治疗，在减少侵入性手术时代，用腹腔镜或经皮方法行冷冻消融方法，是一种具有吸引力的手术方法。Cozzi(1996年)用绵羊作肾冷冻实验研究，用5mm长冷冻探头插入右肾下极。第1组用单次冷冻/解冻，第2组用2次重复冷冻/解冻，形成直径5cm大的冰球，无尿外渗，恢复很快，耐受冷冻很好，无死亡和并发症发生。产生直径5cm冰球平均需时：第1组13.4rnin(±2.7)，第2组18.2min(±2.4)。平均手术时间55(39～90)min。术后有一过性肌酥上升，术后第四周处死动物，并行尸体解剖，未发现明显出血和尿外渗。肉眼所见直径3cm的病变有显著的纤维化边缘，类似肾梗塞。冷冻病变组织检查显示中心血凝固坏死，保存部分坏死的肾小管有5mm的边，两组坏死带大小无区别。
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(二)人肾细胞癌冷冻治疗试验
将两个拟切除的肿瘤大小为50mm的肾细胞癌肾脏置于40℃水中进行冷冻试验。探头 插入癌瘤中心，直径1mm的温度计分别置于距探头1cm和2cm的部位。肾切除后，经肾动脉灌入肝素抗凝，一个肾经肾动脉以400ml/min速度灌入生理盐水，另一个肾不灌注，已灌注的肾模拟活体肾，未灌注者模拟栓塞肾。
无论在灌注或未灌注的肾，冷冻30min后冰球即形成。未灌注的肿瘤肾脏5min后温度迅速下降，探头1cm处15min后温度稳定为-75℃，距探头2cm处稳定在-45℃。而经灌注的肿瘤肾温度下降缓慢，30min后才稳定，距探头1cm处温度为-12℃，2cm处温度为-8℃。此结果表明，为了治疗血管丰富的肾细胞癌，治疗前有必要先行肾动脉栓塞术。
(三)经皮冷冻术在晚用肾细胞癌中的临床应用
Uchida等报告选择了3例晚期肾细胞癌病人做临床经皮冷冻手术。例1，男，48岁，主诉：由于肉眼血尿、膀胱胀满感和呼吸困难，泌尿学检查示左肾细胞癌伴主动脉旁淋巴结肿大和淋巴结炎样癌，需辅助呼吸；例2，男，65岁，主诉：肉眼血尿和盆骨痛，泌尿学检查示右肾细胞癌伴肺和骨盆转移，需用硬膜外麻醉止痛；例3，男，65岁，主诉：全身乏力，剧咳和体重下降，泌尿学检查示右肾细胞癌，伴有肺多灶转移和下腔静脉癌栓。所有病人都作过肾动脉栓塞和用过干扰素治疗，病情仍继续发展，待病人同意后，行经皮冷冻治疗。手术过程：全麻，俯卧位，在介入性超声引导下作经皮穿刺，18G针刺入肾肿瘤中心，继诱导丝插入肿瘤，穿刺道扩张至24F。置人Teflon 24F鞘，拔除针和诱导丝，插入冷冻探头，与此同时2根直径0.5mm的温度计分别置于距肿瘤内探头lcm及肿瘤和组织间边缘作为实时监测，当肾造瘘管放在肿瘤内后，对肿瘤进行冷冻，其内温度为-20℃。经皮冷冻手术后，治疗侧的肾脏包括肿瘤发生坏死、缩小。例1，手术后1个月缩小率为68%，8个月后为81%；例2，手术：个月后为20%；例3，手术1个月后肿瘤大小不稳定。例1，呼吸困难逐渐改善，胸片提示稳定；例2，尽管骨转移未消失，但骨痛消失；例3，1个月后剧咳减轻，胸片提示稳定。例1、例2在3个月后，例3在1个月后，可自己行动，在门诊随诊观察。例1，手术后10个月死于恶病质；例2手术后4个月盆骨转移逐渐增加，一个月后死于呼吸衰竭；例3，虽然全身情况并不太好，但至报道时仍活着。上述临床结果证明，经皮冷冻手术治疗晚期肾细胞癌有以下优点：(1)因作用于肾脏，包括肿瘤，使其坏死和缩小，因此处理肾癌引起的肉眼血尿是可取的；(2)无并发症；(3)病人可获得暂时改善。至于冷冻手术对早期肾癌治疗效果如何，尚待进一步研究。
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参考文献
1 Catalona W J, Scott W W. Carcinoma of prostate. In: the walsh, Gittes, Perlmutter Stamey. Campbell's Urology. 5th ed. Philadelphia: W. B Saunders Company, 1986: 1516
2 Stephenson R A, King D, Rohr R L et al. Renal cryoablation in a canine model. J Urol, 1995; 153(4):403A
3 Uchida M, Yoneda K, Watanabe H. Percutaneous cryosurgery for the management of advanced renal cell carcinoma. In: Marberger M. Application of newer forms of therapeutic energy in urology. Oxford: ISIS Medical Media, 1995: 221
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4 Von Eschenbach A C. Use of lasers and cryotherapy for tumour destruction. In: Marberger M. Application of newer forms of therapeutic energy in urology. Oxford: ISIS Medical Media, 1995:231
5 Von Eshenbach A C, Pisters L L. Cryoablation of prostatic carcinoma. In: Pisters L L et al. 9686 cryoablation of prostate office education AVA 9157 annual convention. Orlando, 1996
6 Shumom B A et al. The histologic presence of viable prostatic glands on routine biopsy following cryosurgical ablation of the prostate. J Urol, 1996; 155(5): 556A
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7 Cohen J K et al. Two years PSA and biopsy results after cryosurgical ablation of the prostate (CSAP) for localized adenocarcinoma of the prostate. J Urol, 1996; 155(5):400A
8 Shinohara K et al. Topographical analysis of residual tumor after cryoablation of prostate. J Urol, 1996; 155(5): 488A
9 Lee F et al. Complications and local recurrence following cryoablative therapy for prostate cancer. J Urol, 1996; 55(5): 646A
10 Sosa R E et al. Cryosurgical reatment of prostate cancer: a multicenter review of complications. J Urol, 1996; 155(5):401A, http://www.100md.com(李炎唐)