前列腺癌的治疗(3)
的合并症，反而缩短生命。但另一组536例患者，55.例以前诊断为前列腺癌，说明前列腺癌一旦发生，虽然发展缓慢，最终仍导致病人死亡。
前列腺癌根治术的目的是要根除肿瘤，理论上是治疗早期前列腺癌的最好方法，15年生存率可达86-93%，术中如发现包膜穿破、精囊受累，则痊愈的机会减少，有盆腔淋巴结转移者，则应放弃根治手术，可于术前行腹腔镜党组织巴结活检。保留神经的前列腺癌根治术可减少术后阳萎、常见的并发症有阳萎、尿失禁、直肠损伤、深部静脉栓塞及膀胱颈狭窄等。根治术仅适用于年轻、全身状况较好的病人，预测寿命少于10年者，则不宜采用。
放射治疗一般认为可取得类似根治性前列腺切除的结果，但不能绝对地消灭治疗区域内的所有癌细胞，术后PSA的测定是了解放射治疗效果的简易有效方法。 一般放射治疗后6个月，PSA降至正常，如果PSA增高，表明肿瘤继续存在，据统计，放射治疗5-10年后，PSA增高，生化复发率，(Biochemical relapse)高于前列腺癌根治性切除。如果PSA的倍增时间快， (<4个月)，提示肿瘤的恶性程度较高。Flands(1994)报告一组病例，放射治疗后10年，88%的患者PSA<4ng/ml，亦无临床症状表现，提示患者已治愈[11]。现多采用外照射治疗，三维适形照射(Conformal irradiation)治疗时采用电子计算机测量前列腺的三维结构，效果最好，副作用也较轻，常见的合并症有放射性直肠炎、肛管狭窄等。间质性放射治疗远期效果欠佳[11]。对早期局限性前列腺癌的治疗，Catalona(1994)推荐采用下述方法：
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T1a期患者，若预测寿命<10年，观察等待，可不作处理，若预测寿命>10年者，则可采用前列腺癌根治术，放射治疗或观察等待。
T1b、T1c、T2a、T2b、T2c，寿命<10年者，放射治疗或内分泌治疗。预测寿命>10年者根治手术、放射治疗、内分泌治疗[2]。
前列腺癌的内分泌治疗
1941年，Huggins等采用去势手术治疗晚期前列腺癌，约70-80%的患者暂时取得效果，肿瘤迅速缩小，癌细胞大部分死亡，现在认识到这种癌细胞的死亡，是因雄激素减少，细胞发生凋亡(Apoptosis)而致死的。凋亡的发生不是单纯的被动死亡，而是当前列腺内的雄激素减少后，雄激素的抗凋亡作用被除去，而非它对细胞的增殖作用减少所引起，此时细胞内发生一系列的生化改变。TRPM-2(Testosterone repressed Prostate message), 野生型P53，TGF-β等基因增加，这些基因均具有促使细胞凋亡的功能而使癌细胞死亡，但睾丸切除后，癌细胞不能全部凋亡，仍有雄激素非依赖性细胞存活下来，所以去势只能暂时缓解，约10-20%的患者能存活5年，患者最终死于前列腺癌。
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什么是雄激素非依赖性细胞？现有以下几种解释。1)睾丸切除后，只减少了前列腺内60%的雄激素，40%来自肾上腺的激素未被清除，癌细胞在低浓度雄激素环境下，逐渐适应这种环境、变为对雄激素不敏感，因此有人提出晚期前列腺癌患者，若无明显临床症状，宜延缓内分泌治疗以推迟瘤细胞变为雄激素非依赖性细胞。2)前列腺癌原来就存在对雄激素不敏感的克隆细胞。3)前列腺基底细胞含有尤其是的抗凋亡基因，Bcl-2或突变型P53。这些基因均具有抗凋亡的功能。4)雄激素受体发生突变，突变发生在受体的DNA结合区，多为点突变，突变后的受体对雄激素不敏感，故使抗雄激素治疗失去效应[13]。Tilmey，(1996)发现25例肿瘤在使用内分泌治疗前，11例(44%)AR即已发生突变，突变后的AR，不仅对雄激素不敏感，甚至使原为抗雄激素的药物Flutamide转而成为刺激AR的药物，使前列腺癌症状加重[14]。5)AR表达消失，所以有关前列腺癌的生物特性，还缺乏深入的了解，雄激素非依赖性癌无疑是治疗前列腺癌的关键所在。
Labrie通过试验研究发现在人类及高级灵长类动物中，除睾丸产生T及DHT外，肾上腺可供给大量产生雄激, http://www.100md.com(鲍镇美)
前列腺癌根治术的目的是要根除肿瘤，理论上是治疗早期前列腺癌的最好方法，15年生存率可达86-93%，术中如发现包膜穿破、精囊受累，则痊愈的机会减少，有盆腔淋巴结转移者，则应放弃根治手术，可于术前行腹腔镜党组织巴结活检。保留神经的前列腺癌根治术可减少术后阳萎、常见的并发症有阳萎、尿失禁、直肠损伤、深部静脉栓塞及膀胱颈狭窄等。根治术仅适用于年轻、全身状况较好的病人，预测寿命少于10年者，则不宜采用。
放射治疗一般认为可取得类似根治性前列腺切除的结果，但不能绝对地消灭治疗区域内的所有癌细胞，术后PSA的测定是了解放射治疗效果的简易有效方法。 一般放射治疗后6个月，PSA降至正常，如果PSA增高，表明肿瘤继续存在，据统计，放射治疗5-10年后，PSA增高，生化复发率，(Biochemical relapse)高于前列腺癌根治性切除。如果PSA的倍增时间快， (<4个月)，提示肿瘤的恶性程度较高。Flands(1994)报告一组病例，放射治疗后10年，88%的患者PSA<4ng/ml，亦无临床症状表现，提示患者已治愈[11]。现多采用外照射治疗，三维适形照射(Conformal irradiation)治疗时采用电子计算机测量前列腺的三维结构，效果最好，副作用也较轻，常见的合并症有放射性直肠炎、肛管狭窄等。间质性放射治疗远期效果欠佳[11]。对早期局限性前列腺癌的治疗，Catalona(1994)推荐采用下述方法：
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T1a期患者，若预测寿命<10年，观察等待，可不作处理，若预测寿命>10年者，则可采用前列腺癌根治术，放射治疗或观察等待。
T1b、T1c、T2a、T2b、T2c，寿命<10年者，放射治疗或内分泌治疗。预测寿命>10年者根治手术、放射治疗、内分泌治疗[2]。
前列腺癌的内分泌治疗
1941年，Huggins等采用去势手术治疗晚期前列腺癌，约70-80%的患者暂时取得效果，肿瘤迅速缩小，癌细胞大部分死亡，现在认识到这种癌细胞的死亡，是因雄激素减少，细胞发生凋亡(Apoptosis)而致死的。凋亡的发生不是单纯的被动死亡，而是当前列腺内的雄激素减少后，雄激素的抗凋亡作用被除去，而非它对细胞的增殖作用减少所引起，此时细胞内发生一系列的生化改变。TRPM-2(Testosterone repressed Prostate message), 野生型P53，TGF-β等基因增加，这些基因均具有促使细胞凋亡的功能而使癌细胞死亡，但睾丸切除后，癌细胞不能全部凋亡，仍有雄激素非依赖性细胞存活下来，所以去势只能暂时缓解，约10-20%的患者能存活5年，患者最终死于前列腺癌。
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什么是雄激素非依赖性细胞？现有以下几种解释。1)睾丸切除后，只减少了前列腺内60%的雄激素，40%来自肾上腺的激素未被清除，癌细胞在低浓度雄激素环境下，逐渐适应这种环境、变为对雄激素不敏感，因此有人提出晚期前列腺癌患者，若无明显临床症状，宜延缓内分泌治疗以推迟瘤细胞变为雄激素非依赖性细胞。2)前列腺癌原来就存在对雄激素不敏感的克隆细胞。3)前列腺基底细胞含有尤其是的抗凋亡基因，Bcl-2或突变型P53。这些基因均具有抗凋亡的功能。4)雄激素受体发生突变，突变发生在受体的DNA结合区，多为点突变，突变后的受体对雄激素不敏感，故使抗雄激素治疗失去效应[13]。Tilmey，(1996)发现25例肿瘤在使用内分泌治疗前，11例(44%)AR即已发生突变，突变后的AR，不仅对雄激素不敏感，甚至使原为抗雄激素的药物Flutamide转而成为刺激AR的药物，使前列腺癌症状加重[14]。5)AR表达消失，所以有关前列腺癌的生物特性，还缺乏深入的了解，雄激素非依赖性癌无疑是治疗前列腺癌的关键所在。
Labrie通过试验研究发现在人类及高级灵长类动物中，除睾丸产生T及DHT外，肾上腺可供给大量产生雄激, http://www.100md.com(鲍镇美)