临床移植耐受进展(2)
3、 供体骨髓细胞(DBMC)输注
DBMC输注很早就发现有致耐受作用，动物实验发现它在多种动物(鼠，狗，猪，猴)，多种组织和器官(皮肤，心脏，肾脏，肝脏，胰腺)都能成功地诱导移植免疫耐受10。一般先通过照射、抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞球蛋白、单克隆抗体、免疫抑制剂(CsA、FK506等)造成可恢复的、有一定深度的、短期的免疫抑制状态，再配合DBMC输注，可达到诱导移植耐受的目的。1992年Starzl TE等11在30例术后21/2-30年，移植器官功能稳定的肝及肾移植病人体内发现了供者淋巴细胞的嵌合体供者淋巴细胞来源于供体器官中的过客白细胞，它们迁移(migration)到受体组织中，其中的造血干细胞发生增殖、分化，形成了稳定的嵌合体，不同器官由于过客白细胞以及其中造血干细胞数量不同，形成微嵌合体的能力也不同，肝脏最易，肾心次之。Starzl 等并据此提出了移植的双向作用学说(two-way paradigm)，即无论器官移植还是骨髓移植，供体器官和受体免疫系统间均存在着宿主抗移植物(HVG)和移植物抗宿主(GVH)的双向作用。二者开始都比较强，在免疫抑制剂的屏蔽下二者互相作用，通过可隆排除、克隆失能、抑制细胞、否决细胞、TH1/TH2细胞因子平衡偏移等机制，达到一个新的平衡。在新平衡下，供体器官在免疫抑制剂存在或不存在的情况存活而不被排斥，称为移植物被接受。由此他们提出临床上应该通过供者骨髓输注以放大微嵌合体1，11，14。为增加嵌合体的数量，Hiesse等15在先天性代谢病或终末期肝脏疾病合并慢性肾功能不全的22例病人实行了肝肾联合移植，手术过程安全，远期效果良好。在同样使用免疫抑制剂的条件下，肝肾联合移植组和同期(2年)334例单纯肾脏移植组的排斥发生率分别是13%和35%。Barber等16在一组57例尸肾移植病人中在10-14天抗淋巴细胞球蛋白(ALG)的诱导后，在最后一剂ALG后7天输注冷冻的供者骨髓细胞。骨髓输注组在术后12和18个月的移植物存活率分别为90%和85%，而对照组分别是71%和67%。Ricordi等17发现在肝移植同时大量多次输骨髓，受体和移植物存活率均比单次和不输骨髓组大大提高。五次输骨髓细胞组在265天的随访期中， 受体和移植物存活率分别为95%和92.5%, 而未输骨髓组在452天的随访期中, 受体和移植物存活率分别仅为77.6%和72%。1994-1997年间, Ciancio等()在63例尸肾移植并输入DBMC的患者中, 仅发现2例(3.2%)活检证实的慢性排斥, 而未输DBMC的对照组220例病人中,35例(15.9%)病人发现了慢性排斥。可是Fontes等18采用肝、肾、心脏移植时采用常规免疫抑制剂配合DBMC输注，效果却不明显，两组排斥次数和组织学表现均无显著性差异，但DBMC组有4例患者可停用强的松，对照组无一例能停用强的松。虽然随访时间较短(〈5年〉，各家报告结果也不尽相同，但初步结果显示DBMC输注对于减轻急性排斥，提高受体和移植物存活率，减少免疫抑制剂用量是有利的。而且多家实验室和临床研究表明虽然微嵌合体与移植耐受有一定联系，但它的存在并不等于耐受存在。这可能是因为要达到临床耐受，需要一定量的嵌合体作用一定时间才能达到耐受，某一时间点存在嵌合体并不能说明问题。
, http://www.100md.com
4、 合成肽
现代研究表明，抗原识别的本质是TCR识别MHC分子及其呈递的抗原肽，采用合成肽阻断其结合，可诱导移植耐受。Allotrap是与HLA B-2702(1螺旋75-84氨基酸相对应的一段多肽，这是一段高度保守的序列。体外试验发现Allotrap可以以一种等位基因无关的方式(allele-unrestricted manner)抑制T细胞的活化与功能，可以降低CTL和NK细胞的细胞毒活性20。体内实验发现它可以延长小鼠皮肤及心脏的存活时间20。Ⅰ期临床试验表明Allotrap在0.07-7mg/kg的剂量范围内对人体无明显的毒副作用，双盲对照的药代动力学试验表明其在体内半衰期很短(数分钟)，很快被降解为更小的短肽。临床Ⅱ期的初期结果表明Allotrap能在人体明显降低NK细胞杀伤活性(可持续到给药1月后)，但给药的最初二个月，试验组与对照组的排斥情况未发现有显著性差异20。Allotrap的作用机理尚未明了，据研究可能与热休克蛋白70家族(HSP70 family)或杀伤细胞抑制受体(Killer inhibitory receptors KIR)结合，并可导致细胞内Ca2+浓度升高，下调活化T细胞的核因子(Nuclear factor of activated T cells，NF-AT)，从而降低CTL和NK细胞的活性20。目前正进行临床药效学试验。, 百拇医药(王国良)
DBMC输注很早就发现有致耐受作用，动物实验发现它在多种动物(鼠，狗，猪，猴)，多种组织和器官(皮肤，心脏，肾脏，肝脏，胰腺)都能成功地诱导移植免疫耐受10。一般先通过照射、抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞球蛋白、单克隆抗体、免疫抑制剂(CsA、FK506等)造成可恢复的、有一定深度的、短期的免疫抑制状态，再配合DBMC输注，可达到诱导移植耐受的目的。1992年Starzl TE等11在30例术后21/2-30年，移植器官功能稳定的肝及肾移植病人体内发现了供者淋巴细胞的嵌合体供者淋巴细胞来源于供体器官中的过客白细胞，它们迁移(migration)到受体组织中，其中的造血干细胞发生增殖、分化，形成了稳定的嵌合体，不同器官由于过客白细胞以及其中造血干细胞数量不同，形成微嵌合体的能力也不同，肝脏最易，肾心次之。Starzl 等并据此提出了移植的双向作用学说(two-way paradigm)，即无论器官移植还是骨髓移植，供体器官和受体免疫系统间均存在着宿主抗移植物(HVG)和移植物抗宿主(GVH)的双向作用。二者开始都比较强，在免疫抑制剂的屏蔽下二者互相作用，通过可隆排除、克隆失能、抑制细胞、否决细胞、TH1/TH2细胞因子平衡偏移等机制，达到一个新的平衡。在新平衡下，供体器官在免疫抑制剂存在或不存在的情况存活而不被排斥，称为移植物被接受。由此他们提出临床上应该通过供者骨髓输注以放大微嵌合体1，11，14。为增加嵌合体的数量，Hiesse等15在先天性代谢病或终末期肝脏疾病合并慢性肾功能不全的22例病人实行了肝肾联合移植，手术过程安全，远期效果良好。在同样使用免疫抑制剂的条件下，肝肾联合移植组和同期(2年)334例单纯肾脏移植组的排斥发生率分别是13%和35%。Barber等16在一组57例尸肾移植病人中在10-14天抗淋巴细胞球蛋白(ALG)的诱导后，在最后一剂ALG后7天输注冷冻的供者骨髓细胞。骨髓输注组在术后12和18个月的移植物存活率分别为90%和85%，而对照组分别是71%和67%。Ricordi等17发现在肝移植同时大量多次输骨髓，受体和移植物存活率均比单次和不输骨髓组大大提高。五次输骨髓细胞组在265天的随访期中， 受体和移植物存活率分别为95%和92.5%, 而未输骨髓组在452天的随访期中, 受体和移植物存活率分别仅为77.6%和72%。1994-1997年间, Ciancio等()在63例尸肾移植并输入DBMC的患者中, 仅发现2例(3.2%)活检证实的慢性排斥, 而未输DBMC的对照组220例病人中,35例(15.9%)病人发现了慢性排斥。可是Fontes等18采用肝、肾、心脏移植时采用常规免疫抑制剂配合DBMC输注，效果却不明显，两组排斥次数和组织学表现均无显著性差异，但DBMC组有4例患者可停用强的松，对照组无一例能停用强的松。虽然随访时间较短(〈5年〉，各家报告结果也不尽相同，但初步结果显示DBMC输注对于减轻急性排斥，提高受体和移植物存活率，减少免疫抑制剂用量是有利的。而且多家实验室和临床研究表明虽然微嵌合体与移植耐受有一定联系，但它的存在并不等于耐受存在。这可能是因为要达到临床耐受，需要一定量的嵌合体作用一定时间才能达到耐受，某一时间点存在嵌合体并不能说明问题。
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4、 合成肽
现代研究表明，抗原识别的本质是TCR识别MHC分子及其呈递的抗原肽，采用合成肽阻断其结合，可诱导移植耐受。Allotrap是与HLA B-2702(1螺旋75-84氨基酸相对应的一段多肽，这是一段高度保守的序列。体外试验发现Allotrap可以以一种等位基因无关的方式(allele-unrestricted manner)抑制T细胞的活化与功能，可以降低CTL和NK细胞的细胞毒活性20。体内实验发现它可以延长小鼠皮肤及心脏的存活时间20。Ⅰ期临床试验表明Allotrap在0.07-7mg/kg的剂量范围内对人体无明显的毒副作用，双盲对照的药代动力学试验表明其在体内半衰期很短(数分钟)，很快被降解为更小的短肽。临床Ⅱ期的初期结果表明Allotrap能在人体明显降低NK细胞杀伤活性(可持续到给药1月后)，但给药的最初二个月，试验组与对照组的排斥情况未发现有显著性差异20。Allotrap的作用机理尚未明了，据研究可能与热休克蛋白70家族(HSP70 family)或杀伤细胞抑制受体(Killer inhibitory receptors KIR)结合，并可导致细胞内Ca2+浓度升高，下调活化T细胞的核因子(Nuclear factor of activated T cells，NF-AT)，从而降低CTL和NK细胞的活性20。目前正进行临床药效学试验。, 百拇医药(王国良)