膀胱癌的治疗(7)
结果：平均随诊54.8月，CR是69.7%，4年的局部区域控制率，总的是47.6%，对CR患者群是61.2%，超过4年的生存率，总的是41.9%，CR群是51.4%，这个结果较单纯放射治疗为好，因为它的CR最多不超过50%，局部控制率30～35%，5年生存率25%。
总之这个治疗方案是有效的，但看不出明显的疗效上的区别(单纯照射5年生存率也可达20～40%)约有50%的病人局部复发。
(4)局部复发的照射治疗，姑息治疗，没有明显的治疗效果，可能有加强局部控制减少远处转移的作用。膀胱癌的照射治疗，有专题讨论，此处不作赘述。
4.保存器官的治疗方案
浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除后，均须行尿流改路手术，因而是带来了生活上的烦扰，并有一定的合并症，甚至可因此而导致严重后果。保存器官治疗的概念，就是既要有效的治疗膀胱癌，又要保存功能性膀胱，从而减少合并症，提高生活质量。具体实施的几种情况：
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(1)浸润性肿瘤，适于作部分膀胱切除或TURbt者，先行手术，以后辅以化疗或放疗。一般适于比较小的T3期以前的单发肿瘤，部位适宜指手术易操作，周围有足够的正常膀胱(距肿瘤2厘米周围)，手术应尽可能切除可见到的肿瘤(部分切除或深TURbt)，这样可以争取到较好的治疗效果，Herr及Sches(1994)报告了111病例中，26例作了部分切除，17例(65%)存活5年，再辅助以化疗(系统或动脉)效果可能更好。
吉井氏(1996)报告了20例T2→T3a膀胱肿瘤的TURbt+动脉化疗的结果，随诊36月，存活率是75%，无瘤生存率50%，一般认为T2期肿瘤TURbt+化疗与根治性膀胱切除+化疗相比，其5年生存率相近，而T3期以上肿瘤，前者明显不如后者，特别是5年，10年以后的生存率。但仍有50～70%的保存膀胱的可能性。
(2)术前化疗+手术治疗(保存器官)，也多用于T3a期前的浸润性膀胱癌。Sternberg(1995)报告了术前化疗(neo-adjuvant Chemotherapy)+TURbt的经验，64例作了3个疗程的M-VAC治疗。31例作了TURbt，655的病人维持了完整的膀胱2年，3年存活率分别是82%，78%，保存了功能性膀胱的病人是43%。这种治疗措施，很重要的一个条件，就是术前化疗的反应，如是CR 5年生存率可达94%，而无反应组，仅为40%。
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保存器官手术的选择应当很严格，不能考虑的情况是
A，肿瘤较硬或固定，隆起状，多数是高分级及分期。
B，位置浸及三角洲或颈部。
C，周围有原位癌。
D，短期内复发的病例。
E，流式细胞分析呈非整倍体(Aneuploids)的病例。
5.膀胱癌转移及局部复发的治疗
有转移的膀胱癌患者多于1年内死亡，但给以化疗(M-VAC， CMV方案)可能有希望，较好的报告，可能达到15%的无癌生存，特别是采用一些新的联合用药，一组报告用Paclitaxe1250mg/m226例，有42%(11/26)的反应率，其中7例(26%)是CR，还有Visblastine+Isosfamide(异环磷酰胺)+gallium nitrate, 24/43(56%)有反应,另外还有60%反应率的报告,所以还是应当积极的进行治疗。
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局部复发或残余病变(不能完全切除)的治疗,也应采取积极的治疗态度，主要：
(1) 采用合理的化疗
(2) 放射治疗
(3) (1)+(2)联合治疗
这些治疗措施，肯定给病人带来一定的效益，但目前还不能提出一个具体统计数字来说明问题。
(三) 生物治疗
是近年来研究比较多的，很有发展前途的一种疗法。有关研究已较广泛深入，但到具体有效的应用，估计需到2000年以后，现在研究的重点主要有以下几个方面。
1.细胞因子
(1)IL-2，实际上也是基因治疗的一种，能够加强抗体免疫能力或调节免疫反应，单独作用或与其它治疗配合，如LaK细胞治疗，BCG膀胱灌注治疗等。
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(2)TNF(肿瘤坏死因子)，有活化巨噬细胞产生的TNF-α及激活TH细胞产生的TNF-β两种，它们是多功能的细胞因子，有直接杀伤和抑制癌细胞的作用，但临床治疗效果并不理想，也有将TNF基因，通过特殊载体，高浓度的集中导入肿瘤以提高疗效。
(3)干扰素：有活化免疫系统功能的作用，也有抗癌细胞生长，抗病毒，影响细胞死亡，干扰癌基因表达等作用，可直接应用，也可与其它治疗(如化疗)联合应用。
2.基因瘤苗的应用
转染IL-2，TNF，IFN等具有免疫作用的细胞因子基因制备基因瘤苗，不但其本身致瘤力下降，并可诱导机体产生抗肿瘤作用，研究比较多的是转染IL-2 cDAN制备膀胱肿瘤基因瘤苗，其致瘤力可下降50倍以上，并能诱发抗瘤反应，其机制可能是诱导肿瘤特异性细胞毒T淋巴细胞活性，CD4+、CD8+细胞数量增加，NK细胞活化性增加，因此它不但具有肿瘤的杀全国各地作用，并有免疫保护作用，应用上可能对复发的膀胱癌有更大的治疗作用(或预防作用)。
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3.单克隆抗体导向治疗
用对肿瘤细胞具有高度特异性的单克隆抗体与具有杀伤作用的毒素分子构建成免疫毒素(化学方法)或用基因方法在单克隆抗体重链可变区基因制备具有导向治疗作用的重组免疫毒素，杀伤肿瘤细胞，是一种有前途的治疗方法，前者有报导有用苦瓜毒形与人膀胱癌单克隆抗体克隆抗体化学交联制备的抗人膀胱癌免疫毒素，膀胱灌注，治疗膀胱癌，认为对小于1厘米的灶性癌及预防复发有明显效果。单克隆抗体导向治疗实施上目前以膀胱腔内灌注途径为主。
4.基因治疗
由于膀胱癌有多种基因表达异常(点突变，过表达，失活，载体变异等)，这些基因的异常表达可能与：
(1) 膀胱癌的发癌(Carcinogenesis)有关。
(2) 膀胱癌的发展，浸润，恶性度(级、期等)分化相关。
(3) 膀胱癌的复发转移相关。
因此针对这些表达异常的基因，采取可能有效的措施，对防、治膀胱癌是有意义的可能是病因学上的治疗。, http://www.100md.com(马腾骧)
总之这个治疗方案是有效的，但看不出明显的疗效上的区别(单纯照射5年生存率也可达20～40%)约有50%的病人局部复发。
(4)局部复发的照射治疗，姑息治疗，没有明显的治疗效果，可能有加强局部控制减少远处转移的作用。膀胱癌的照射治疗，有专题讨论，此处不作赘述。
4.保存器官的治疗方案
浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除后，均须行尿流改路手术，因而是带来了生活上的烦扰，并有一定的合并症，甚至可因此而导致严重后果。保存器官治疗的概念，就是既要有效的治疗膀胱癌，又要保存功能性膀胱，从而减少合并症，提高生活质量。具体实施的几种情况：
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(1)浸润性肿瘤，适于作部分膀胱切除或TURbt者，先行手术，以后辅以化疗或放疗。一般适于比较小的T3期以前的单发肿瘤，部位适宜指手术易操作，周围有足够的正常膀胱(距肿瘤2厘米周围)，手术应尽可能切除可见到的肿瘤(部分切除或深TURbt)，这样可以争取到较好的治疗效果，Herr及Sches(1994)报告了111病例中，26例作了部分切除，17例(65%)存活5年，再辅助以化疗(系统或动脉)效果可能更好。
吉井氏(1996)报告了20例T2→T3a膀胱肿瘤的TURbt+动脉化疗的结果，随诊36月，存活率是75%，无瘤生存率50%，一般认为T2期肿瘤TURbt+化疗与根治性膀胱切除+化疗相比，其5年生存率相近，而T3期以上肿瘤，前者明显不如后者，特别是5年，10年以后的生存率。但仍有50～70%的保存膀胱的可能性。
(2)术前化疗+手术治疗(保存器官)，也多用于T3a期前的浸润性膀胱癌。Sternberg(1995)报告了术前化疗(neo-adjuvant Chemotherapy)+TURbt的经验，64例作了3个疗程的M-VAC治疗。31例作了TURbt，655的病人维持了完整的膀胱2年，3年存活率分别是82%，78%，保存了功能性膀胱的病人是43%。这种治疗措施，很重要的一个条件，就是术前化疗的反应，如是CR 5年生存率可达94%，而无反应组，仅为40%。
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保存器官手术的选择应当很严格，不能考虑的情况是
A，肿瘤较硬或固定，隆起状，多数是高分级及分期。
B，位置浸及三角洲或颈部。
C，周围有原位癌。
D，短期内复发的病例。
E，流式细胞分析呈非整倍体(Aneuploids)的病例。
5.膀胱癌转移及局部复发的治疗
有转移的膀胱癌患者多于1年内死亡，但给以化疗(M-VAC， CMV方案)可能有希望，较好的报告，可能达到15%的无癌生存，特别是采用一些新的联合用药，一组报告用Paclitaxe1250mg/m226例，有42%(11/26)的反应率，其中7例(26%)是CR，还有Visblastine+Isosfamide(异环磷酰胺)+gallium nitrate, 24/43(56%)有反应,另外还有60%反应率的报告,所以还是应当积极的进行治疗。
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局部复发或残余病变(不能完全切除)的治疗,也应采取积极的治疗态度，主要：
(1) 采用合理的化疗
(2) 放射治疗
(3) (1)+(2)联合治疗
这些治疗措施，肯定给病人带来一定的效益，但目前还不能提出一个具体统计数字来说明问题。
(三) 生物治疗
是近年来研究比较多的，很有发展前途的一种疗法。有关研究已较广泛深入，但到具体有效的应用，估计需到2000年以后，现在研究的重点主要有以下几个方面。
1.细胞因子
(1)IL-2，实际上也是基因治疗的一种，能够加强抗体免疫能力或调节免疫反应，单独作用或与其它治疗配合，如LaK细胞治疗，BCG膀胱灌注治疗等。
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(2)TNF(肿瘤坏死因子)，有活化巨噬细胞产生的TNF-α及激活TH细胞产生的TNF-β两种，它们是多功能的细胞因子，有直接杀伤和抑制癌细胞的作用，但临床治疗效果并不理想，也有将TNF基因，通过特殊载体，高浓度的集中导入肿瘤以提高疗效。
(3)干扰素：有活化免疫系统功能的作用，也有抗癌细胞生长，抗病毒，影响细胞死亡，干扰癌基因表达等作用，可直接应用，也可与其它治疗(如化疗)联合应用。
2.基因瘤苗的应用
转染IL-2，TNF，IFN等具有免疫作用的细胞因子基因制备基因瘤苗，不但其本身致瘤力下降，并可诱导机体产生抗肿瘤作用，研究比较多的是转染IL-2 cDAN制备膀胱肿瘤基因瘤苗，其致瘤力可下降50倍以上，并能诱发抗瘤反应，其机制可能是诱导肿瘤特异性细胞毒T淋巴细胞活性，CD4+、CD8+细胞数量增加，NK细胞活化性增加，因此它不但具有肿瘤的杀全国各地作用，并有免疫保护作用，应用上可能对复发的膀胱癌有更大的治疗作用(或预防作用)。
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3.单克隆抗体导向治疗
用对肿瘤细胞具有高度特异性的单克隆抗体与具有杀伤作用的毒素分子构建成免疫毒素(化学方法)或用基因方法在单克隆抗体重链可变区基因制备具有导向治疗作用的重组免疫毒素，杀伤肿瘤细胞，是一种有前途的治疗方法，前者有报导有用苦瓜毒形与人膀胱癌单克隆抗体克隆抗体化学交联制备的抗人膀胱癌免疫毒素，膀胱灌注，治疗膀胱癌，认为对小于1厘米的灶性癌及预防复发有明显效果。单克隆抗体导向治疗实施上目前以膀胱腔内灌注途径为主。
4.基因治疗
由于膀胱癌有多种基因表达异常(点突变，过表达，失活，载体变异等)，这些基因的异常表达可能与：
(1) 膀胱癌的发癌(Carcinogenesis)有关。
(2) 膀胱癌的发展，浸润，恶性度(级、期等)分化相关。
(3) 膀胱癌的复发转移相关。
因此针对这些表达异常的基因，采取可能有效的措施，对防、治膀胱癌是有意义的可能是病因学上的治疗。, http://www.100md.com(马腾骧)