上尿路上皮肿瘤的治疗(3)
关于内窥镜下治疗上尿路上皮肿瘤，似同内窥镜下处理浅表性膀胱肿瘤。但在应用原则和手法操作上有不同。用于上尿路系统有不同的叙述及后果，也提出了不同的观点，一个主要考虑是其菲薄的上尿路集尿部分的壁层，很容易引起肿瘤细胞的突破及尿外渗，又是很细的直经内腔系统，术后轻度纤维化也易导致狭窄梗阻。
但近年来由于腔内泌尿外科的进展，窥镜下治疗上尿路上皮肿瘤也有了发展。对孤立肾、双侧肾肿瘤、肾功能不全及不能耐受较大手术的病人，如肿瘤属低级、尿脱落细胞检查阴性时，可行腔内保守性治疗。
Schoenbery(1991)报告10例在内窥镜下切除肿瘤，加BCG或丝裂霉素C灌注治疗孤立肾移行细胞癌，其中7例I-II级；2例III级；1例原位癌。经皮或输尿管镜电切或用Nd-YAG激光治疗后，给予BCG或线裂霉素灌注1.5-4疗程，每疗程为6次，亦未发现对肾功能损害等副作用。平均随访24个月，10例中9例存活，其中5例无癌生存，4例有残留或复发，其中1例有局部淋巴结转移，1例仍为单个浅表肿瘤，2例为膀胱肿瘤，无上尿路病变。1例原位癌患者死亡。只有1例III级发生转移，另一例III级患者未见复发。他认为：肾、输尿管切除术对于孤立肾移行细胞癌患者不是最佳的选择，多数分化较好的肿瘤，内窥镜下肿瘤切除加BCG灌注治疗，都能有效控制而且预后较好。BCG灌注，对上尿路肿瘤也是安全的。但他也认为样本较小和无对照组，尚须研究得以证实。
, 百拇医药
输尿管镜下治疗(Ureteroscopic Treatment)
已有报导输尿管镜下切除、电灼及激光毁损上尿路上皮肿瘤，其短期随访复发率为15-45%(Biute等[25]1989，Schmeler及Hotstetter[26]1989)。输尿管镜下治疗上尿路上皮肿瘤的主要并发症，输尿管穿孔约10%。肿瘤细胞种植侵犯尿路上皮及输尿管狭窄要超过1/3(Schmeller及Hofstetter1989)。但激光治疗要低于电切(Schmeller等[26]1989)。近年来由于优质软性可屈性输尿管镜相继推出，加用微细NdYAG激光导光纤维束会带来更好效应。
经皮治疗(Percutaneous Treatment)
关于经皮治疗上尿路上皮肿瘤，已有报导(Smith等[27]1987，Tasca及Zattoni[28] 1990)，主要应考虑患者的病情来决定，这项治疗是要从经皮肾造瘘术(PCN)的途径，要知道肿瘤在集尿系统的复发率可达45%(Smith等[27]1989)。Tasca及Zottoni[28](1990)认为这种经路治疗方法，应对患者限制在小看、单个的、低级的肿瘤，而不能经输尿管镜下切除者。
, 百拇医药
经皮肾镜与输尿管镜相经，其操作简便，易达到肾盂，肿瘤切除率高，术后可保留导管行化疗或BCG灌注治疗，但易于穿孔外溢等并发症。
最近Nakada及Clayman[29](1995)报导二例孤立肾移行上皮细胞癌患者，在经皮肾镜操作下用滚球(Roller ball)及Vaportrode电极头气化肿瘤。例1使用滚球，例2使用Vaportrode，在200W切割能量下使肿瘤全部被气化掉，止血良好，也无发生外渗。术后从PCN管内用丝裂霉素10mg加1000ml生理盐水滴注20小时，两周后例2在肾镜下活检全部阴性。例1三周后肾镜下发现有二个残留肿瘤区，再次进行气化术。但尚缺乏期随访的资料。
Patol等[30]1996报导经皮治疗肾盂移行上皮癌的长期随访结果：28例患者经皮内窥镜下查见到肿瘤26例，另2例未能找到肿瘤。26例经皮切除术后放置同位素铱丝(Iridium Wire)共12例；另12例用高能量镭；1例用Thiotepa灌注，另1例未作任何辅助治疗。随访中6例(25%)肾盂内有局部复发，包括3例发生在术后44、45及60个月。6例中4例仍可用保守性治疗，最后仅2例属高期复发需要处理肾脏。11例复发位于膀胱，其中3例同时或不同时间发现有输尿管复发。9例无癌生存。无一例发生肾造瘘管道内复发肿瘤。1例并发肾造瘘长期未愈，经治疗无效而行肾输尿管切除术。6例在随访中死亡，2例与肿瘤有关。3年无癌生存率为86%。作者认为很好选择病例，应用经皮局部切除术及放疗，疗效是满意的，不要随便选用根治性手术。, 百拇医药(周志耀)
但近年来由于腔内泌尿外科的进展，窥镜下治疗上尿路上皮肿瘤也有了发展。对孤立肾、双侧肾肿瘤、肾功能不全及不能耐受较大手术的病人，如肿瘤属低级、尿脱落细胞检查阴性时，可行腔内保守性治疗。
Schoenbery(1991)报告10例在内窥镜下切除肿瘤，加BCG或丝裂霉素C灌注治疗孤立肾移行细胞癌，其中7例I-II级；2例III级；1例原位癌。经皮或输尿管镜电切或用Nd-YAG激光治疗后，给予BCG或线裂霉素灌注1.5-4疗程，每疗程为6次，亦未发现对肾功能损害等副作用。平均随访24个月，10例中9例存活，其中5例无癌生存，4例有残留或复发，其中1例有局部淋巴结转移，1例仍为单个浅表肿瘤，2例为膀胱肿瘤，无上尿路病变。1例原位癌患者死亡。只有1例III级发生转移，另一例III级患者未见复发。他认为：肾、输尿管切除术对于孤立肾移行细胞癌患者不是最佳的选择，多数分化较好的肿瘤，内窥镜下肿瘤切除加BCG灌注治疗，都能有效控制而且预后较好。BCG灌注，对上尿路肿瘤也是安全的。但他也认为样本较小和无对照组，尚须研究得以证实。
, 百拇医药
输尿管镜下治疗(Ureteroscopic Treatment)
已有报导输尿管镜下切除、电灼及激光毁损上尿路上皮肿瘤，其短期随访复发率为15-45%(Biute等[25]1989，Schmeler及Hotstetter[26]1989)。输尿管镜下治疗上尿路上皮肿瘤的主要并发症，输尿管穿孔约10%。肿瘤细胞种植侵犯尿路上皮及输尿管狭窄要超过1/3(Schmeller及Hofstetter1989)。但激光治疗要低于电切(Schmeller等[26]1989)。近年来由于优质软性可屈性输尿管镜相继推出，加用微细NdYAG激光导光纤维束会带来更好效应。
经皮治疗(Percutaneous Treatment)
关于经皮治疗上尿路上皮肿瘤，已有报导(Smith等[27]1987，Tasca及Zattoni[28] 1990)，主要应考虑患者的病情来决定，这项治疗是要从经皮肾造瘘术(PCN)的途径，要知道肿瘤在集尿系统的复发率可达45%(Smith等[27]1989)。Tasca及Zottoni[28](1990)认为这种经路治疗方法，应对患者限制在小看、单个的、低级的肿瘤，而不能经输尿管镜下切除者。
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经皮肾镜与输尿管镜相经，其操作简便，易达到肾盂，肿瘤切除率高，术后可保留导管行化疗或BCG灌注治疗，但易于穿孔外溢等并发症。
最近Nakada及Clayman[29](1995)报导二例孤立肾移行上皮细胞癌患者，在经皮肾镜操作下用滚球(Roller ball)及Vaportrode电极头气化肿瘤。例1使用滚球，例2使用Vaportrode，在200W切割能量下使肿瘤全部被气化掉，止血良好，也无发生外渗。术后从PCN管内用丝裂霉素10mg加1000ml生理盐水滴注20小时，两周后例2在肾镜下活检全部阴性。例1三周后肾镜下发现有二个残留肿瘤区，再次进行气化术。但尚缺乏期随访的资料。
Patol等[30]1996报导经皮治疗肾盂移行上皮癌的长期随访结果：28例患者经皮内窥镜下查见到肿瘤26例，另2例未能找到肿瘤。26例经皮切除术后放置同位素铱丝(Iridium Wire)共12例；另12例用高能量镭；1例用Thiotepa灌注，另1例未作任何辅助治疗。随访中6例(25%)肾盂内有局部复发，包括3例发生在术后44、45及60个月。6例中4例仍可用保守性治疗，最后仅2例属高期复发需要处理肾脏。11例复发位于膀胱，其中3例同时或不同时间发现有输尿管复发。9例无癌生存。无一例发生肾造瘘管道内复发肿瘤。1例并发肾造瘘长期未愈，经治疗无效而行肾输尿管切除术。6例在随访中死亡，2例与肿瘤有关。3年无癌生存率为86%。作者认为很好选择病例，应用经皮局部切除术及放疗，疗效是满意的，不要随便选用根治性手术。, 百拇医药(周志耀)