寰枢椎后路融合术(2)
上述几种寰枢椎的后路融合术以McGraw术式操作最容易，但由于要在寰椎后弓下穿过钢丝，所以仍存在着损伤脊髓的危险。Brooks方法钢丝不仅要穿过寰椎后弓还要经过枢椎椎板下，钢丝在椎管内的行程更长，危险性更大。但这种方法固定牢靠，特别是对侧屈和旋转动作的限制力更大，术后对外固定要求不高。椎板夹术式技术难度高，难在拧紧螺钉时需保持夹片的位置不动。两个夹片对位不好或拧紧螺钉时对上一个夹片有推挤均会使夹子脱离寰椎后弓。植骨块的大小形状也非常重要。骨块过小椎板夹拧不紧易脱落。骨块过大上下两个夹片尾部的螺孔难以对位，螺钉不能将两个夹片连在一起。又由于寰椎后弓和枢椎椎板的大小和形状个体差异较大，给椎板夹的安置更增加了难度。尽管如此，由于椎板夹的使用可以免除因在椎板下穿钢丝而损伤脊髓的可能，夹片与寰椎后弓有更宽大的接触面可以避免钢丝对骨质的切割作用，特别适合类风湿性关节炎骨质疏松的病人。后路经C1、2关节的螺钉固定术需将寰枢椎后部的软组织做更广泛的剥离才能显露侧块关节的后面。为使钻头能以合适的角度穿过枢椎椎弓和寰椎侧块，需在颈后做更长的切口，甚至切口要延及上胸椎水平，否则要经皮穿入钻头。这种术式的软组织创伤最大。术中寰椎必须充分复位才能使螺钉尽可能多地穿过寰椎侧块达到坚强的固定。寰椎不能复位的病人不可做这种手术〔18〕。
, 百拇医药
二、 术后寰枢椎的稳定性
寰枢椎后路融合术术后多需用外固定保护。外固定的种类由最可靠的Halo-vest至最简单的颈围领，也有用颅骨牵引的。术后脱位再发有两种情况：一种是整个固定装置崩解，固定作用完全丢失；另一种是固定装置本身未松脱，但在其固定下的寰枢椎又发生了移位。
由已发表的文献看McGraw术式是被应用最多的方法，虽然它的操作比较简便，但它的坚固程度较差。Hajek〔20〕(1993)曾发表了关于McGraw、Brooks和椎板夹三种固定方法的生物力学研究报告。他认为McGraw方法的稳定性明显差于另外两种，建议如果选择了这一术式最好术后用Halo-vest或Minerva石膏。Ranawat等〔21〕用McGraw法治疗了13例类风湿性关节炎寰枢椎不稳的病人，术后有1例脱位再发。Fielding 等〔22〕对46例病人施行了McGraw手术，术后先用颅骨牵引10～14天，然后换用Minerva石膏固定6周，最终有3例寰椎再发脱位。Minmatsu的一组10例病人在McGraw术后用Halo-vest(7例)、Somi支架(2例)和颅骨牵引(1例)保护，术后1年复查时其中6例有寰椎前脱位复发。Mimatsu另一组改良术式的23例病人术后1例用Halo-vest，其余病例均用枕-颏-胸支具保护，术后1年复查有5例寰椎前脱位复发〔10〕。
, 百拇医药
Hosono等〔23〕曾借助于X线电影摄影观察到寰椎脱位时首先水平滑动，在达到某一点后才向前下方滑动。McGraw术式钢丝固定在寰椎后弓和枢椎棘突，钢丝的张力方向与寰椎的水平滑移方向几乎是相垂直的，所以对寰椎的前移控制力很小，术后易再发脱位。
Brooks报告的用他的方法治疗的一组13例病人，术后均用Minerva石膏或枕-颏-胸支具保护，术后没有再脱位的病例。Griswold等〔24〕报告了30例Brooks手术病例，术后所有病人均用枕-颏-胸支具保护，最后有2例病人出现了轻度的寰椎前移位。从矢状断面看Brooks术式的钢丝将寰椎后弓、植骨块和枢椎椎板固定成一个近似三角形的结构，所以有相当好的稳定性。
生物力学实验结果显示椎板夹固定法的抗旋转应力大于Brooks及McGraw法，抗位移应力大于McGraw法，与Brooks法差异无显著性意义〔20〕。Cybulski等〔15〕使用椎板夹固定法治疗了8例病人，术后1例用Halo-vest保护，3例用Philodephia围领，2例术中加用了骨水泥的病人仅用软围领，1例用Somi支架，还有1例未用外固定。最终有1例病人夹子脱落，做了第二次手术。Moskovich等〔16〕用椎板夹的方法治疗了25例病人，术后仅用颈围领保护，最终有4例椎板夹脱落，寰椎未获稳定。
Montesano等〔25〕(1991)曾用尸体做了后路寰枢关节间螺钉固定书的生物力学试验，用Gallie法作对照组。结果提示经关节螺钉固定组对旋转应力的稳定作用明显强于Gallie组。螺钉固定组在实验力的作用下未出现寰椎前移，而钢丝固定组有明显的前移位。作者认为经关节螺钉固定术的力学稳定性超过以往任何一种寰枢椎固定术。, 百拇医药(党耕町)
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二、 术后寰枢椎的稳定性
寰枢椎后路融合术术后多需用外固定保护。外固定的种类由最可靠的Halo-vest至最简单的颈围领，也有用颅骨牵引的。术后脱位再发有两种情况：一种是整个固定装置崩解，固定作用完全丢失；另一种是固定装置本身未松脱，但在其固定下的寰枢椎又发生了移位。
由已发表的文献看McGraw术式是被应用最多的方法，虽然它的操作比较简便，但它的坚固程度较差。Hajek〔20〕(1993)曾发表了关于McGraw、Brooks和椎板夹三种固定方法的生物力学研究报告。他认为McGraw方法的稳定性明显差于另外两种，建议如果选择了这一术式最好术后用Halo-vest或Minerva石膏。Ranawat等〔21〕用McGraw法治疗了13例类风湿性关节炎寰枢椎不稳的病人，术后有1例脱位再发。Fielding 等〔22〕对46例病人施行了McGraw手术，术后先用颅骨牵引10～14天，然后换用Minerva石膏固定6周，最终有3例寰椎再发脱位。Minmatsu的一组10例病人在McGraw术后用Halo-vest(7例)、Somi支架(2例)和颅骨牵引(1例)保护，术后1年复查时其中6例有寰椎前脱位复发。Mimatsu另一组改良术式的23例病人术后1例用Halo-vest，其余病例均用枕-颏-胸支具保护，术后1年复查有5例寰椎前脱位复发〔10〕。
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Hosono等〔23〕曾借助于X线电影摄影观察到寰椎脱位时首先水平滑动，在达到某一点后才向前下方滑动。McGraw术式钢丝固定在寰椎后弓和枢椎棘突，钢丝的张力方向与寰椎的水平滑移方向几乎是相垂直的，所以对寰椎的前移控制力很小，术后易再发脱位。
Brooks报告的用他的方法治疗的一组13例病人，术后均用Minerva石膏或枕-颏-胸支具保护，术后没有再脱位的病例。Griswold等〔24〕报告了30例Brooks手术病例，术后所有病人均用枕-颏-胸支具保护，最后有2例病人出现了轻度的寰椎前移位。从矢状断面看Brooks术式的钢丝将寰椎后弓、植骨块和枢椎椎板固定成一个近似三角形的结构，所以有相当好的稳定性。
生物力学实验结果显示椎板夹固定法的抗旋转应力大于Brooks及McGraw法，抗位移应力大于McGraw法，与Brooks法差异无显著性意义〔20〕。Cybulski等〔15〕使用椎板夹固定法治疗了8例病人，术后1例用Halo-vest保护，3例用Philodephia围领，2例术中加用了骨水泥的病人仅用软围领，1例用Somi支架，还有1例未用外固定。最终有1例病人夹子脱落，做了第二次手术。Moskovich等〔16〕用椎板夹的方法治疗了25例病人，术后仅用颈围领保护，最终有4例椎板夹脱落，寰椎未获稳定。
Montesano等〔25〕(1991)曾用尸体做了后路寰枢关节间螺钉固定书的生物力学试验，用Gallie法作对照组。结果提示经关节螺钉固定组对旋转应力的稳定作用明显强于Gallie组。螺钉固定组在实验力的作用下未出现寰椎前移，而钢丝固定组有明显的前移位。作者认为经关节螺钉固定术的力学稳定性超过以往任何一种寰枢椎固定术。, 百拇医药(党耕町)