肾移植患者围手术期的血液净化治疗(3)
(一)充分血液净化
充分的血液净化可以迅速纠正机体的酸碱平衡及电解质代谢紊乱，清除体内的多余水分和代谢废物，改善食欲、降低高血压。术前患者可以适当增加透析频度，至少每周透析12-15小时，并使每次透析的血尿素氮水平下降65-70%。应尽量使用生物相容性好、滤过系数高、膜面积较大的透析器。血液滤过透析(HDF)可以清除大、中、小分子毒物，达到更充分的血液净化，应更多使用。在条件许可的情况下，可采取短时多次透析方法。透析间期口服碳酸氢钠补充碱基、纠正酸中毒。
对有多次输血、再次移植、多次妊娠的患者，或血清群体抗体升高的病人，移植前可进行血浆置换，以清除体内已存的抗体，降低排斥反应的发生率。但同时应配合使用免疫抑制剂，以抑制产生抗体的细胞克隆。
(二)迅速纠正贫血
透析不良的多数尿毒症病人存在着中、重度贫血，纠正贫血可以明显增进患者的食欲，改善机体的整体状况。尿毒症患者贫血的原因较多，应针对性地采取有效措施。
, http://www.100md.com
1.重组红细胞生成素的使用 人体内90%以上的红细胞生成素由肾脏产生，肾功能衰竭时红细胞生成素缺乏是引起贫血的主要原因。肾移植前的患者可使用较大剂量的红细胞生成素以尽快纠正贫血，根据患者的具体情况，应用每周100-300u/kg体重，分三次皮下注射。目前研究表明，尿毒症患者血浆瘦素水平增高，红细胞生成素可抑制脂肪细胞分泌瘦素、增进食欲、改善营养状况。重组红细胞生成素的主要副作用是致血压升高，其特点是全身血管阻力增加，而心指数没有改变。这种血管阻力增加的原因是血小板内钙浓度升高、交感神经兴奋性增加引起。短时间内使用钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂及非甾体抗炎药，不仅可以使血压下降，还可使血小板内的钙浓度降至正常。
2.补充铁剂及叶酸 尿毒症病人因凝血机制障碍常有胃肠道出血，血液透析后透析器及管路的血液残留等使多数患者存在铁缺乏。迅速补充足量铁可使贫血得到尽快纠正，在口服不足时应及时进行注射补铁，用右旋糖酐铁作静脉或深部肌肉注射。有10%的尿毒症患者血中叶酸低于正常，应及时补足。
, 百拇医药
3.清除红细胞抑制因子 尿毒症病人血液中存在着抑制红细胞生成和血红蛋白合成的物质，如精氨、多胺精氨、过多的甲状旁腺素、核酸酶及毒性大分子蛋白等。利用充分的血液滤过可以较快的清除这些物质，解除其对红细胞生成的抑制作用。
(三).饮食管理
慢性肾功能衰竭病人长期进低蛋白饮食，但开始透析后即应进高蛋白食物。进入透析后，病人食欲增加，进高蛋白食物可纠正负氮平衡，补充透析丢失的营养成分，改善机体的营养不良。尿毒症患者因贫血、营养不良及尿素氮对胃肠道的刺激等，是溃疡病的好发人群，进食不良的患者要及时治疗胃肠部疾病，必要时可使用刺激胃肠道蠕动的药物以增加食欲。血液透析患者的蛋白质摄入量要达到每公斤体重1.2-1.5克/日；同时要有足够的糖及脂肪摄入以满足热量的需要，减少蛋白质的分解。存在水肿的患者要严格限制水、钠进入；达到干体重时也要控制水的摄入，每次透析前的体重不要超过干体重的5%。
(四).纠正钙、磷代谢紊乱
, 百拇医药
主要是低钙高磷血症，与磷潴留和活性维生素D3缺乏有关。应首先降低血磷，再纠正低钙，以免因钙、磷乘积增高引起转移性钙化。降低血磷可使用磷结合剂如碳酸钙、醋酸钙在餐中或餐前服用。足量补充活性维生素D3，必要时使用大剂量给药，以有效抑制甲状旁腺机能亢进，纠正钙、磷代谢紊乱。
(五).移植术前血液透析的抗凝
尿毒症患者在肾移植术前24小时内应进行一次充分的血液透析，以清除代谢废物、纠正内环境紊乱。可以使用无肝素透析、体外肝素化或小分子肝素抗凝，枸橼酸盐局部抗凝主要用于有高度出血危险的患者，使用中约有1/3的枸橼酸盐被透析，其余在体内代谢产生碳酸氢根，又引起碱中毒的可能，应予注意。我们应用小剂量、低分子肝素的抗凝法，在透析过程中间断用生理盐水冲洗管、器，必要时透析后注射鱼精蛋白中和肝素，保证了术前透析的充分性，未引起出血并发症。, 百拇医药(王世相)
充分的血液净化可以迅速纠正机体的酸碱平衡及电解质代谢紊乱，清除体内的多余水分和代谢废物，改善食欲、降低高血压。术前患者可以适当增加透析频度，至少每周透析12-15小时，并使每次透析的血尿素氮水平下降65-70%。应尽量使用生物相容性好、滤过系数高、膜面积较大的透析器。血液滤过透析(HDF)可以清除大、中、小分子毒物，达到更充分的血液净化，应更多使用。在条件许可的情况下，可采取短时多次透析方法。透析间期口服碳酸氢钠补充碱基、纠正酸中毒。
对有多次输血、再次移植、多次妊娠的患者，或血清群体抗体升高的病人，移植前可进行血浆置换，以清除体内已存的抗体，降低排斥反应的发生率。但同时应配合使用免疫抑制剂，以抑制产生抗体的细胞克隆。
(二)迅速纠正贫血
透析不良的多数尿毒症病人存在着中、重度贫血，纠正贫血可以明显增进患者的食欲，改善机体的整体状况。尿毒症患者贫血的原因较多，应针对性地采取有效措施。
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1.重组红细胞生成素的使用 人体内90%以上的红细胞生成素由肾脏产生，肾功能衰竭时红细胞生成素缺乏是引起贫血的主要原因。肾移植前的患者可使用较大剂量的红细胞生成素以尽快纠正贫血，根据患者的具体情况，应用每周100-300u/kg体重，分三次皮下注射。目前研究表明，尿毒症患者血浆瘦素水平增高，红细胞生成素可抑制脂肪细胞分泌瘦素、增进食欲、改善营养状况。重组红细胞生成素的主要副作用是致血压升高，其特点是全身血管阻力增加，而心指数没有改变。这种血管阻力增加的原因是血小板内钙浓度升高、交感神经兴奋性增加引起。短时间内使用钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂及非甾体抗炎药，不仅可以使血压下降，还可使血小板内的钙浓度降至正常。
2.补充铁剂及叶酸 尿毒症病人因凝血机制障碍常有胃肠道出血，血液透析后透析器及管路的血液残留等使多数患者存在铁缺乏。迅速补充足量铁可使贫血得到尽快纠正，在口服不足时应及时进行注射补铁，用右旋糖酐铁作静脉或深部肌肉注射。有10%的尿毒症患者血中叶酸低于正常，应及时补足。
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3.清除红细胞抑制因子 尿毒症病人血液中存在着抑制红细胞生成和血红蛋白合成的物质，如精氨、多胺精氨、过多的甲状旁腺素、核酸酶及毒性大分子蛋白等。利用充分的血液滤过可以较快的清除这些物质，解除其对红细胞生成的抑制作用。
(三).饮食管理
慢性肾功能衰竭病人长期进低蛋白饮食，但开始透析后即应进高蛋白食物。进入透析后，病人食欲增加，进高蛋白食物可纠正负氮平衡，补充透析丢失的营养成分，改善机体的营养不良。尿毒症患者因贫血、营养不良及尿素氮对胃肠道的刺激等，是溃疡病的好发人群，进食不良的患者要及时治疗胃肠部疾病，必要时可使用刺激胃肠道蠕动的药物以增加食欲。血液透析患者的蛋白质摄入量要达到每公斤体重1.2-1.5克/日；同时要有足够的糖及脂肪摄入以满足热量的需要，减少蛋白质的分解。存在水肿的患者要严格限制水、钠进入；达到干体重时也要控制水的摄入，每次透析前的体重不要超过干体重的5%。
(四).纠正钙、磷代谢紊乱
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主要是低钙高磷血症，与磷潴留和活性维生素D3缺乏有关。应首先降低血磷，再纠正低钙，以免因钙、磷乘积增高引起转移性钙化。降低血磷可使用磷结合剂如碳酸钙、醋酸钙在餐中或餐前服用。足量补充活性维生素D3，必要时使用大剂量给药，以有效抑制甲状旁腺机能亢进，纠正钙、磷代谢紊乱。
(五).移植术前血液透析的抗凝
尿毒症患者在肾移植术前24小时内应进行一次充分的血液透析，以清除代谢废物、纠正内环境紊乱。可以使用无肝素透析、体外肝素化或小分子肝素抗凝，枸橼酸盐局部抗凝主要用于有高度出血危险的患者，使用中约有1/3的枸橼酸盐被透析，其余在体内代谢产生碳酸氢根，又引起碱中毒的可能，应予注意。我们应用小剂量、低分子肝素的抗凝法，在透析过程中间断用生理盐水冲洗管、器，必要时透析后注射鱼精蛋白中和肝素，保证了术前透析的充分性，未引起出血并发症。, 百拇医药(王世相)