器官移植的麻醉(6)
三、麻醉前准备
许多和晚期肝脏疾病有关的紊乱直到移植后才能被纠正。因此主要的重点是识别那些严重受累的生理系统并且仅处理那些威胁麻醉诱导安全的病变。例如，在麻醉前通常不纠正凝血功能的缺陷，除非有活动性出血或严重凝血疾病的证据，如凝血酶原时间[PT] >20秒(INR>2.5)。然而，对导致低氧血症的胸膜渗出就必须行胸腔穿刺术。
移植的时机对暴发性肝功能衰竭的病人的愈后是很重要的。只要病人没有处于深昏睡状态，抢救成功率能接近75%，明显高于药物治疗。
如果要避免低温，在诱导前应准备好输液加温器，气体环路加湿器，热毯，和非导电的包裹头部及四肢的辅料。在这种安置下，低温仍可能因为大量输液，暴露的腹腔脏器经对流和蒸发丢失热量，肝脏能量产生的减少，和一个大的低温异体器官的植入而产生。在许多中心，术前还准备了血栓弹力图仪，以便在大量输血时迅速监测并指导成分输血。
, 百拇医药
四、麻醉诱导和维持
能够快速输血输液对于肝移植的成功是至关重要的，因为肝移植手术涉及到几个大静脉(门静脉和下腔静脉)的截断和再吻合。典型的做法是在诱导前置入至少两路大内径的外周静脉套管针，其中一根为7.0F，以便与一个快速输液系统相连，有创的体动脉和肺动脉导管监测已成为规范，因为大的血管内容量的波动在所难免，而且移植肝脏的再灌注可伴有严重的低血压。由于远端动脉血流会因肝动脉吻合时钳夹腹主动脉而短暂地受阻，应在桡动脉和股动脉中都放置导管。剩余的监测项目与其它任何将接受大手术的危重病人相似。
腹水，活动性胃肠道出血，或肝性脑病可造成胃排空延迟。因此，必须警惕误吸的发生，全身麻醉应在快速诱导或对于血流动力学不稳定的病人在清醒气管内插管的下进行。硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚和咪唑安定，辅以潘库溴铵或维库溴铵都已成功的用一诱导。
不影响内脏血流的药物，如芬太尼和低流量异氟醚可用于麻醉维持。除了在爆发性肝衰竭的病例因存在颅内高压的可能性而禁忌使用强效吸入麻醉药。笑气因可导致扩张和加重静脉气检而通常避免使用。肝脏疾病由于肝脏萃取和代谢功能、细胞外液容量、血清白蛋白和αl-酸性糖蛋白水平的改变以及胆红素和其他可从蛋白质结合位点上替代药物的代谢产物的蓄积可明显影响药代动力学。通常，这些因素对非去极化肌松剂的净效应是所需的负荷量增加和作用持续时间延长。然而芬太尼和苏芬太尼的动力学基本没有改变。移植的肝脏很快开始代谢药物，但其他药化动力学改变(如扩大的分布容积)将持续到手术后阶段。
, 百拇医药
对凝血功能较好的病人选择连续硬膜外(T8-9)加全麻的方法有其独特的优点。能大大减少了术中和术后对鸦片类药物的需求，增加了术中病人的稳定加快了术后的苏醒并有效地达到了术后止痛的目的。原位肝移植手术过程包括三个时期：无肝前期，无肝期和新肝期。
在无肝前期，肝门的结构已被解剖清楚，自体肝已松动可被移去。血流动力学不稳定是常见的，其影响因素很多，包括急性腹水减压，因"第三间隙"液体丢失而加重了慢性低轿容量，体壁有肠系膜静脉侧支出血，枸橼酸所致的低血钙，快速输血和溶血所致高血钾，低血容量致使心包积液增加，以及腹部牵拉后静脉回流减少。血液稀释、纤维蛋白溶解或凝血因子缺乏可加剧出血，鉴别诊断可通过常规检查(如PT，APPT，BT，血小板计数以及纤维蛋白原和二聚体)和/或血栓弹力图来进行。切皮前静脉给予氧基已酸可有助于控制由继发性纤维蛋白溶解所致的出血。, http://www.100md.com(田鸣)
许多和晚期肝脏疾病有关的紊乱直到移植后才能被纠正。因此主要的重点是识别那些严重受累的生理系统并且仅处理那些威胁麻醉诱导安全的病变。例如，在麻醉前通常不纠正凝血功能的缺陷，除非有活动性出血或严重凝血疾病的证据，如凝血酶原时间[PT] >20秒(INR>2.5)。然而，对导致低氧血症的胸膜渗出就必须行胸腔穿刺术。
移植的时机对暴发性肝功能衰竭的病人的愈后是很重要的。只要病人没有处于深昏睡状态，抢救成功率能接近75%，明显高于药物治疗。
如果要避免低温，在诱导前应准备好输液加温器，气体环路加湿器，热毯，和非导电的包裹头部及四肢的辅料。在这种安置下，低温仍可能因为大量输液，暴露的腹腔脏器经对流和蒸发丢失热量，肝脏能量产生的减少，和一个大的低温异体器官的植入而产生。在许多中心，术前还准备了血栓弹力图仪，以便在大量输血时迅速监测并指导成分输血。
, 百拇医药
四、麻醉诱导和维持
能够快速输血输液对于肝移植的成功是至关重要的，因为肝移植手术涉及到几个大静脉(门静脉和下腔静脉)的截断和再吻合。典型的做法是在诱导前置入至少两路大内径的外周静脉套管针，其中一根为7.0F，以便与一个快速输液系统相连，有创的体动脉和肺动脉导管监测已成为规范，因为大的血管内容量的波动在所难免，而且移植肝脏的再灌注可伴有严重的低血压。由于远端动脉血流会因肝动脉吻合时钳夹腹主动脉而短暂地受阻，应在桡动脉和股动脉中都放置导管。剩余的监测项目与其它任何将接受大手术的危重病人相似。
腹水，活动性胃肠道出血，或肝性脑病可造成胃排空延迟。因此，必须警惕误吸的发生，全身麻醉应在快速诱导或对于血流动力学不稳定的病人在清醒气管内插管的下进行。硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚和咪唑安定，辅以潘库溴铵或维库溴铵都已成功的用一诱导。
不影响内脏血流的药物，如芬太尼和低流量异氟醚可用于麻醉维持。除了在爆发性肝衰竭的病例因存在颅内高压的可能性而禁忌使用强效吸入麻醉药。笑气因可导致扩张和加重静脉气检而通常避免使用。肝脏疾病由于肝脏萃取和代谢功能、细胞外液容量、血清白蛋白和αl-酸性糖蛋白水平的改变以及胆红素和其他可从蛋白质结合位点上替代药物的代谢产物的蓄积可明显影响药代动力学。通常，这些因素对非去极化肌松剂的净效应是所需的负荷量增加和作用持续时间延长。然而芬太尼和苏芬太尼的动力学基本没有改变。移植的肝脏很快开始代谢药物，但其他药化动力学改变(如扩大的分布容积)将持续到手术后阶段。
, 百拇医药
对凝血功能较好的病人选择连续硬膜外(T8-9)加全麻的方法有其独特的优点。能大大减少了术中和术后对鸦片类药物的需求，增加了术中病人的稳定加快了术后的苏醒并有效地达到了术后止痛的目的。原位肝移植手术过程包括三个时期：无肝前期，无肝期和新肝期。
在无肝前期，肝门的结构已被解剖清楚，自体肝已松动可被移去。血流动力学不稳定是常见的，其影响因素很多，包括急性腹水减压，因"第三间隙"液体丢失而加重了慢性低轿容量，体壁有肠系膜静脉侧支出血，枸橼酸所致的低血钙，快速输血和溶血所致高血钾，低血容量致使心包积液增加，以及腹部牵拉后静脉回流减少。血液稀释、纤维蛋白溶解或凝血因子缺乏可加剧出血，鉴别诊断可通过常规检查(如PT，APPT，BT，血小板计数以及纤维蛋白原和二聚体)和/或血栓弹力图来进行。切皮前静脉给予氧基已酸可有助于控制由继发性纤维蛋白溶解所致的出血。, http://www.100md.com(田鸣)