器官移植的麻醉(7)
无肝前期常出现少尿，一旦肾前原因被排除后，应开始使用强效髓袢利尿剂或渗透性利尿剂以及"肾脏剂量"的多巴胺(2-5μg/kg/min)进行治疗。代谢性酸中毒常伴随着血流动力学不稳定而发生，尤其是在肝脏代谢功能缺失时。如果代酸严重，输入三羟甲氨基甲烷(THAM)可避免重复用碳酸氢钠所造成的高渗性高钠血症。
当自体肝的血供(肝动脉和门静脉)被阻断，以及肝上和肝下下腔静脉(IVC)被夹闭后，即开始无肝期。如果大的食道静脉曲张受到下腔静脉阻断的危害时可短暂地入置Sengstaken-Blakemore管(三腔管)。静脉-静脉体外循环常用以避免严重的静脉回流减少和心输出量下降，以及下肢、肠管和肾脏静脉怒张。静脉-静脉环路在体外以全身血流量的20-50%将门静脉和体静脉(股静脉)血再流入腋静脉，继而进入上腔静脉。采用肝素涂抹的管道避免了全身抗凝的需要。尽管静脉旁路明显有助于保护肾功能，但它可伴有空气和血检栓塞，可延长操作时间并促成热量丢失，而县没有明确地改善总体发病率和死亡率。
, 百拇医药
自体肝切除和异体肝移植时需要右侧膈肌的充分牵位，会导致肺不张，通气不足和呼吸顺应性下降。使用PEEP和增加呼吸压力可以产生某种程度的代偿作用。由于缺乏肝脏的代谢功能，此期常因快速输血发生枸橼酸中毒。必须补充钙剂以维持其离子浓度在1.0mm以上。氯化钙和葡萄糖酸钙都足以补充，即使在无肝时。由快速输血造成的高钾血症仍可常规用输入葡萄糖和胰岛素来处理，但代谢性酸中毒，尤其是乳酸，在无肝期仍不能被清除。
新肝期或再灌注后期开始于肝脏主要血管再吻合后。最初遇到的问题既是"再灌注综合征"。在松开钳夹之前，用门静脉血冲洗出移植肝脏中的保存液、空气和碎屑。虽然如此，最后当移走血管夹闭钳时仍会造成大量的钾和代谢性酸释放入血。随后发生低血压、心律失常甚至心跳停止；由负性心脏活性介质或静脉空气栓塞所致的心肌抑制需要正性肌力支持。呼气末氮浓度的增加有助于鉴别气栓的发生。心血管衰竭也可因再灌注中发生了肺栓塞。
随着移植肝功能的恢复，代谢和血流动力学稳定性都逐渐恢复。尿量会明显增加，即使病人术前存在有肝-肾综合征，而且对正性肌力药的需要也减少。经过特殊的替代法加之移植肝的生成作用，凝血的指标逐渐恢复正常。手术以完成胆管再吻合而结束。
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五、术后处理和并发症
24小进内持续术中的监测。静脉PCA或持续的硬膜外止痛可减少清醒时的躁动，小剂量输入丙酚有利于镇静。尽早的脱离呼吸器和把管拔处气管导管。小剂量肝至少的应用控制INR在1.5-2.5，防止轿管吻合口血栓形成；胰岛素的持续输注防止高血糖和高渗血症的发生。
移植肝发挥功能后，包括乳酸在内的代谢性酸继续被代谢，同时可导致全身性碱中毒。术后呼吸系统的并发症是常见的。主要是由于医源性肺炎，膈肌的损作，大量输液导致的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，及营养缺乏。可采用肺灌洗疗法。在ICU中三联免疫抑制药(即：环孢菌素、硫唑嘌呤、强的松)应被立即应用，即使这亲友早期的排异反应也是很普遍的。给予额外剂量的类固醇激素或抗体(抗淋巴细胞球蛋白或ODT3)进行急救几乎总是有效的。其它的围术期并发症包括血管或胆道的渗漏，肝动脉或门静脉的血栓形成(特别是儿童)或腹腔脓肿，长期并发症包括乙肝的复发，薪生物的形成，机会性感染，以及以淋纠细胞增生为主的恶性肿瘤的繁衍。, http://www.100md.com(田鸣)
当自体肝的血供(肝动脉和门静脉)被阻断，以及肝上和肝下下腔静脉(IVC)被夹闭后，即开始无肝期。如果大的食道静脉曲张受到下腔静脉阻断的危害时可短暂地入置Sengstaken-Blakemore管(三腔管)。静脉-静脉体外循环常用以避免严重的静脉回流减少和心输出量下降，以及下肢、肠管和肾脏静脉怒张。静脉-静脉环路在体外以全身血流量的20-50%将门静脉和体静脉(股静脉)血再流入腋静脉，继而进入上腔静脉。采用肝素涂抹的管道避免了全身抗凝的需要。尽管静脉旁路明显有助于保护肾功能，但它可伴有空气和血检栓塞，可延长操作时间并促成热量丢失，而县没有明确地改善总体发病率和死亡率。
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自体肝切除和异体肝移植时需要右侧膈肌的充分牵位，会导致肺不张，通气不足和呼吸顺应性下降。使用PEEP和增加呼吸压力可以产生某种程度的代偿作用。由于缺乏肝脏的代谢功能，此期常因快速输血发生枸橼酸中毒。必须补充钙剂以维持其离子浓度在1.0mm以上。氯化钙和葡萄糖酸钙都足以补充，即使在无肝时。由快速输血造成的高钾血症仍可常规用输入葡萄糖和胰岛素来处理，但代谢性酸中毒，尤其是乳酸，在无肝期仍不能被清除。
新肝期或再灌注后期开始于肝脏主要血管再吻合后。最初遇到的问题既是"再灌注综合征"。在松开钳夹之前，用门静脉血冲洗出移植肝脏中的保存液、空气和碎屑。虽然如此，最后当移走血管夹闭钳时仍会造成大量的钾和代谢性酸释放入血。随后发生低血压、心律失常甚至心跳停止；由负性心脏活性介质或静脉空气栓塞所致的心肌抑制需要正性肌力支持。呼气末氮浓度的增加有助于鉴别气栓的发生。心血管衰竭也可因再灌注中发生了肺栓塞。
随着移植肝功能的恢复，代谢和血流动力学稳定性都逐渐恢复。尿量会明显增加，即使病人术前存在有肝-肾综合征，而且对正性肌力药的需要也减少。经过特殊的替代法加之移植肝的生成作用，凝血的指标逐渐恢复正常。手术以完成胆管再吻合而结束。
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五、术后处理和并发症
24小进内持续术中的监测。静脉PCA或持续的硬膜外止痛可减少清醒时的躁动，小剂量输入丙酚有利于镇静。尽早的脱离呼吸器和把管拔处气管导管。小剂量肝至少的应用控制INR在1.5-2.5，防止轿管吻合口血栓形成；胰岛素的持续输注防止高血糖和高渗血症的发生。
移植肝发挥功能后，包括乳酸在内的代谢性酸继续被代谢，同时可导致全身性碱中毒。术后呼吸系统的并发症是常见的。主要是由于医源性肺炎，膈肌的损作，大量输液导致的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，及营养缺乏。可采用肺灌洗疗法。在ICU中三联免疫抑制药(即：环孢菌素、硫唑嘌呤、强的松)应被立即应用，即使这亲友早期的排异反应也是很普遍的。给予额外剂量的类固醇激素或抗体(抗淋巴细胞球蛋白或ODT3)进行急救几乎总是有效的。其它的围术期并发症包括血管或胆道的渗漏，肝动脉或门静脉的血栓形成(特别是儿童)或腹腔脓肿，长期并发症包括乙肝的复发，薪生物的形成，机会性感染，以及以淋纠细胞增生为主的恶性肿瘤的繁衍。, http://www.100md.com(田鸣)