肾移植术后早期少尿的病例报告和文献综述(2)
排斥反应：2例，占少尿病历的10%。男，44岁，术后2小时内排尿500ml，术后22小时内出现高热，同时每小时尿量锐减，移植肾变大，变硬。彩超显示移植肾血流明显减少，ri值0.96，诊断为超急性排斥反应。术中见肾已发黑，行移植肾切除。例二，男，35岁，术后第五天出现少尿，移植肾变大，变硬，Bun，Cr用OKT3 5mg/d，14天无尿，CyA剂量5mg/kg/d，一月后仍无尿，彩超显示移植肾血流良好，RI值0.75，考虑为CyA-NT，将CyA减至3mg/kg/d，同时静滴复方丹参(生理盐水250ml十复方丹参12ml)14天于术后62天来尿。
(三)肾后性无尿
仅1例，占水尿病例的5%，男性，53岁，术后每日尿量2200-6000ml，无疼痛，发热，腹长，13天做彩超显示移植肾14X7X6cm，肾盂中度积水，输尿管可显示2cm长，直径1cm。急诊探查，输尿管直径约1cm，输尿管膀胱吻合处无漏尿，将吻合口从膀胱上剪下后，见吻合狭窄，再次行轴尿管膀胱吻合。
二、讨论：
(一)病因
肾移植后少尿的原因，可分为肾前性少尿(肾灌注不足，肾动脉血栓或破裂，开放血流时长时间低血压等)。
肾性水尿(ATN、排斥反应、CyA-NT及供肾原发性疾病)及肾后性尿(输尿管坏死、输尿管膀脱吻合口狭窄或瘘)。
1、急性肾小管坏死(ATN)
尸体肾移植从切取移植肾到手术，可能引起肾组织损伤。脑死亡后的心跳骤停、低血压及儿茶酚胺的释放，引起肾血管痉挛和相对的供血不足，肾内微循环弥漫的内皮细胞损伤。切除过程中过分牵拉肾血管和操作不熟练延长低血压及热缺血时间导致血管痉挛，继之灌注不良。修肾时间过长及冷贮时间过久同会造成肾损害。在肾血管吻合过程中，肾将逐渐升温和增加缺血性损害。血流开放后许多机制能破坏移植肾，包括自由基损害，灌注压的突然增加导致内皮细胞受损，前列腺素和肽调节失衡引起的血管舒缩紊乱及从炎症渗透和移植物排斥反应来的细胞因子释放，这些因素可起相加或协同作用，都对肾组织有损伤。
2、环抱素肾毒性(cyA-NT)
CyA的肾毒性，主要是由于对个体而言相对剂量过大所致。肝炎、多囊肝及老人肝脏代谢慢，若按常规CyA剂量给药，常出现CsA-NT。另外个体差异也较大，就增加了用药的难度。CyA-NT导致肾毒的机制主要有两方面：一方面为血管收缩作用。另一方面为CyA的直接毒性作用。CyA是一种血管收缩剂，通过交感神经和直接作用于血管而引起血管收缩，依剂量和血药浓度不同，收缩程度是不一样的，肾血管比非肾血管更敏感，作用的部位主要是肾小动脉，尤其是入球小动脉。直接毒性作用表现在CyA能结合的到肾小球胞浆中的钙离子结合蛋白上，从而改变了线粒体的钙离子运输，也可能是激活了钙通道，导致钙高子内流，线粒体内呼吸链改变，导致肾小管细胞肿涨空泡变性死亡。
3、排斥反应
超急性排斥反应和加速性排斥反应是由于受者体内有预制的抗移植物抗体。急性排斥反应主要与HLA配型和免疫抑制剂用量不足有关。我院自96年5月以来，严格按HLA配型及淋巴C毒配型做肾移植，术后早期排斥反应已明显减少。, 百拇医药(管德林)
(三)肾后性无尿
仅1例，占水尿病例的5%，男性，53岁，术后每日尿量2200-6000ml，无疼痛，发热，腹长，13天做彩超显示移植肾14X7X6cm，肾盂中度积水，输尿管可显示2cm长，直径1cm。急诊探查，输尿管直径约1cm，输尿管膀胱吻合处无漏尿，将吻合口从膀胱上剪下后，见吻合狭窄，再次行轴尿管膀胱吻合。
二、讨论：
(一)病因
肾移植后少尿的原因，可分为肾前性少尿(肾灌注不足，肾动脉血栓或破裂，开放血流时长时间低血压等)。
肾性水尿(ATN、排斥反应、CyA-NT及供肾原发性疾病)及肾后性尿(输尿管坏死、输尿管膀脱吻合口狭窄或瘘)。
1、急性肾小管坏死(ATN)
尸体肾移植从切取移植肾到手术，可能引起肾组织损伤。脑死亡后的心跳骤停、低血压及儿茶酚胺的释放，引起肾血管痉挛和相对的供血不足，肾内微循环弥漫的内皮细胞损伤。切除过程中过分牵拉肾血管和操作不熟练延长低血压及热缺血时间导致血管痉挛，继之灌注不良。修肾时间过长及冷贮时间过久同会造成肾损害。在肾血管吻合过程中，肾将逐渐升温和增加缺血性损害。血流开放后许多机制能破坏移植肾，包括自由基损害，灌注压的突然增加导致内皮细胞受损，前列腺素和肽调节失衡引起的血管舒缩紊乱及从炎症渗透和移植物排斥反应来的细胞因子释放，这些因素可起相加或协同作用，都对肾组织有损伤。
2、环抱素肾毒性(cyA-NT)
CyA的肾毒性，主要是由于对个体而言相对剂量过大所致。肝炎、多囊肝及老人肝脏代谢慢，若按常规CyA剂量给药，常出现CsA-NT。另外个体差异也较大，就增加了用药的难度。CyA-NT导致肾毒的机制主要有两方面：一方面为血管收缩作用。另一方面为CyA的直接毒性作用。CyA是一种血管收缩剂，通过交感神经和直接作用于血管而引起血管收缩，依剂量和血药浓度不同，收缩程度是不一样的，肾血管比非肾血管更敏感，作用的部位主要是肾小动脉，尤其是入球小动脉。直接毒性作用表现在CyA能结合的到肾小球胞浆中的钙离子结合蛋白上，从而改变了线粒体的钙离子运输，也可能是激活了钙通道，导致钙高子内流，线粒体内呼吸链改变，导致肾小管细胞肿涨空泡变性死亡。
3、排斥反应
超急性排斥反应和加速性排斥反应是由于受者体内有预制的抗移植物抗体。急性排斥反应主要与HLA配型和免疫抑制剂用量不足有关。我院自96年5月以来，严格按HLA配型及淋巴C毒配型做肾移植，术后早期排斥反应已明显减少。, 百拇医药(管德林)