肝移植术后病毒感染及处理(1)
自从1963年Starzl在美国成功实施第一例人体肝脏移植手术以来，肝移植已在世界各地广泛开展，至少70,000名肝病病人因为成功地接受了肝移植手术，生命得以延续。手术效果令人鼓舞，术后一年、五年生存率分别为90%以上和80%以上，最长生存期已超过20年。目前在世界范围，肝移植年手术例数已达7,000例以上，肝移植手术已经成为改善肝病病人尤其是晚期肝病病人生活质量的最有效的方法。
肝移植后免疫抑制剂的使用，为移植肝的病毒感染提供了机会，包括巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)、腺病毒、腮腺炎病毒以及肝炎病毒在内的病毒感染均可发生于术后的病人。在我国，多数接受肝移植的病人为肝炎病毒感染者，移植后新肝再感染肝炎病毒是一个亟待解决的问题。移植时即使无任何病毒感染，移植后47个月内，29%的病人可出现多种病毒的感染，如乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和庚性肝炎病毒(HGV)等[1]。在临床中，肝移植术后肝炎病毒与其他病毒感染应引起每位移植医生的重视。本文就肝移植术后病毒感染状况及处理进行文献复习。
, 百拇医药
我国的肝移植病人多以乙肝肝硬变为主。乙肝病毒具有泛嗜性，病毒不仅存在于肝组织中，还可以存在于肝外组织。肝移植后，肝外及血中的乙肝病毒可再感染移植的新肝，使移植肝重新乙型肝炎、肝硬化、肝癌等。尤其是血中HbeAg(+)、HBV-DNA(+)的病人，更易发生移植术后新肝的再感染。移植肝再感染机会的多少与移植时HBV-DNA含量有密切的相关性。
在国外，丙型肝炎后肝硬化是肝移植治疗的主要适应症。肝移植术后HCV感染的复发或再感染非常多见，再感染的机率与移植前病毒血症的水平高低有关，病毒量越高，再感染的机会也就越多。
肝移植后肝炎病毒感染的复发可表现为转氨酶升高，伴有或不伴有胆红素升高，病人肝组织中可有明显的肝细胞肿胀，大量肝细胞坏死，导管细胞损伤和增生，严重的甚至发生移植肝功能衰竭，需要再次进行肝移植。Ghobrial等[2]报道了374例肝移植治疗丙肝肝硬化病例，其中76例(20.4%)由于丙肝病毒的再感染导致移植肝功能衰竭，需进行再次肝移植。丙型肝炎的复发较乙型肝炎更为常见，临床上大多数病人病情较轻，进展缓慢，但有10-20%的病人表现为胆汁淤积，有时与慢性排异反应不易区别。
, 百拇医药
免疫抑制药物的使用增加病毒感染的机会。在肝炎的发病机制中，无论是乙型病毒性肝炎还是丙型病毒性肝炎，T淋巴细胞介导的免疫反应均参与了肝细胞的破坏，免疫抑制剂可影响T淋巴细胞的功能，减少细胞介导的肝细胞的破坏，减少病毒的清除，可的松可激活糖皮质激素的反应，增加肝炎病毒的复制和基因的表达，导致病毒血症水平的升高。急性感染时用免疫抑制剂可增加病毒感染慢性化发生率，慢性感染时免疫抑制药物应用后的撤退可由于病毒量的增加、免疫进攻能力的恢复，而表现为感染再发作。因此临床上常采用短期免疫抑制剂治疗，撤退后加用抗病毒药作为治疗病毒的方案之一[3]。免疫抑制药物的应用可使原有的、少量的、不活跃的病毒大量繁殖，同样可引起移植后肝炎，以及随之而来的肝硬化。
HbsAb(+)、HbcAb(+)一般认为是既往感染过HBV的标志，目前无HBV的复制，这些病人器官移植后一般不会引起病毒的再感染，但Blanpain等[4]报道3例乙肝表面抗体(Anti-HBs)阳性，核心抗体(Anti-HBc)阳性病人，移植后伴随着免疫抑制药物环胞A的反应，均出现HBV的活跃复制，引起活动性肝炎和肝硬化。
肝移植后的病人还易再感染其它肝炎病毒。Fabia报告了1078例HbsAg阴性的病人，术后有14人出现HbsAg转阳(占1.7%)诊断为新的HBV感染。14例病人中，有7例移植前即是HCV的感染者，占50%。, 百拇医药(于岩岩)
肝移植后免疫抑制剂的使用，为移植肝的病毒感染提供了机会，包括巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)、腺病毒、腮腺炎病毒以及肝炎病毒在内的病毒感染均可发生于术后的病人。在我国，多数接受肝移植的病人为肝炎病毒感染者，移植后新肝再感染肝炎病毒是一个亟待解决的问题。移植时即使无任何病毒感染，移植后47个月内，29%的病人可出现多种病毒的感染，如乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和庚性肝炎病毒(HGV)等[1]。在临床中，肝移植术后肝炎病毒与其他病毒感染应引起每位移植医生的重视。本文就肝移植术后病毒感染状况及处理进行文献复习。
, 百拇医药
我国的肝移植病人多以乙肝肝硬变为主。乙肝病毒具有泛嗜性，病毒不仅存在于肝组织中，还可以存在于肝外组织。肝移植后，肝外及血中的乙肝病毒可再感染移植的新肝，使移植肝重新乙型肝炎、肝硬化、肝癌等。尤其是血中HbeAg(+)、HBV-DNA(+)的病人，更易发生移植术后新肝的再感染。移植肝再感染机会的多少与移植时HBV-DNA含量有密切的相关性。
在国外，丙型肝炎后肝硬化是肝移植治疗的主要适应症。肝移植术后HCV感染的复发或再感染非常多见，再感染的机率与移植前病毒血症的水平高低有关，病毒量越高，再感染的机会也就越多。
肝移植后肝炎病毒感染的复发可表现为转氨酶升高，伴有或不伴有胆红素升高，病人肝组织中可有明显的肝细胞肿胀，大量肝细胞坏死，导管细胞损伤和增生，严重的甚至发生移植肝功能衰竭，需要再次进行肝移植。Ghobrial等[2]报道了374例肝移植治疗丙肝肝硬化病例，其中76例(20.4%)由于丙肝病毒的再感染导致移植肝功能衰竭，需进行再次肝移植。丙型肝炎的复发较乙型肝炎更为常见，临床上大多数病人病情较轻，进展缓慢，但有10-20%的病人表现为胆汁淤积，有时与慢性排异反应不易区别。
, 百拇医药
免疫抑制药物的使用增加病毒感染的机会。在肝炎的发病机制中，无论是乙型病毒性肝炎还是丙型病毒性肝炎，T淋巴细胞介导的免疫反应均参与了肝细胞的破坏，免疫抑制剂可影响T淋巴细胞的功能，减少细胞介导的肝细胞的破坏，减少病毒的清除，可的松可激活糖皮质激素的反应，增加肝炎病毒的复制和基因的表达，导致病毒血症水平的升高。急性感染时用免疫抑制剂可增加病毒感染慢性化发生率，慢性感染时免疫抑制药物应用后的撤退可由于病毒量的增加、免疫进攻能力的恢复，而表现为感染再发作。因此临床上常采用短期免疫抑制剂治疗，撤退后加用抗病毒药作为治疗病毒的方案之一[3]。免疫抑制药物的应用可使原有的、少量的、不活跃的病毒大量繁殖，同样可引起移植后肝炎，以及随之而来的肝硬化。
HbsAb(+)、HbcAb(+)一般认为是既往感染过HBV的标志，目前无HBV的复制，这些病人器官移植后一般不会引起病毒的再感染，但Blanpain等[4]报道3例乙肝表面抗体(Anti-HBs)阳性，核心抗体(Anti-HBc)阳性病人，移植后伴随着免疫抑制药物环胞A的反应，均出现HBV的活跃复制，引起活动性肝炎和肝硬化。
肝移植后的病人还易再感染其它肝炎病毒。Fabia报告了1078例HbsAg阴性的病人，术后有14人出现HbsAg转阳(占1.7%)诊断为新的HBV感染。14例病人中，有7例移植前即是HCV的感染者，占50%。, 百拇医药(于岩岩)