肝移植术后急性排异反应的治疗(1)
同种异体器官移植开展的最大障碍是排异反应，受体对植入器官表现出极强的排异反应可以对移植器官产生毁灭性的打击，以致在相当长的时间内抗排斥治疗被认为是不可能实现的，因此器官移植的临床工作徘徊了数十年。直到60年代初，非孪生子间的肾移植手术成功使人们认识到，排异反应是可以被延迟并可以被抑制的[1]。
排异反应可以分为以下几种类型[2]：第一，也是最重要的一种，即“急性排斥反应”，一般在术后几天甚至几个月内；第二，移植术后移植器官顺利存活，数月后仍可能出现一种隐匿性的“慢性排异反应”；第三，“超急性排异反应”，它可能在移植器官血运重新建立之后的几分钟内发生，这种超急性排异反应最初在肾移植的研究中已有描述，但直至肝移植广泛开展后有关超急性排异反应的研究才得以深入。无论是肾脏、肝脏或是心脏移植，每种排异反应过程都是由细胞和抗体介导的免疫反应所致，因此，正确认识各种类型免疫抑制剂的作用对于成功治疗排异反应非常重要[3,4]。三种不同的排异反应需要相应的治疗方案，本文重点介绍急性排异反应的治疗。
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急性排异反应主要是由于杀伤T淋巴细胞激活了移植器官内的抗原所致。治疗急性排异反应，不仅需通过干扰免疫反应的最初步骤以减少杀伤淋巴细胞的产物生成，而且，对于已经产生的杀伤淋巴细胞及抗体也必须进行灭活和破坏；因此仅干扰嘌呤的合成和烷基化过程(如应用硫唑嘌呤和环磷酰胺)其疗效并不理想。
1糖皮质激素
20世纪60年代，糖皮质激素是治疗急性排异反应的首选药物。众所周知，糖皮质激素可以干扰包括后效应阶段在内的每一个免疫反应步骤，当时几乎所有的肝移植中心都应用大剂量的类固醇治疗器官移植术后首次发生的急性排斥反应。糖皮质激素的应用原则如下：第一，应该选用直接作用型的糖皮质激素，不需要依赖被排异的移植肝脏(或原病变肝脏)代谢；第二，应维持足够长时间的高血药浓度以抑制排斥反应过程，但也需避免因使用时间过长而引发类固醇药物的副作用，因此应熟悉各种糖皮质激素的半衰期；第三，应尽可能选用不具有盐皮质激素作用的药物，以避免出现钠潴留、体重增加及高血压等症状；第四，应熟悉各种糖皮质激素与氢化可的松的效价比。
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在各种糖皮质激素中，强的松龙是一种以活性形式存在的药物，而移植术后最常用的强的松需经代谢才能转化为其活性形式──强的松龙。通过口服摄入的强的松，大约80%可以被吸收并被激活，而这一过程主要由肝脏完成。当移植肝出现急性排异反应时，这种激活作用将会受到极大影响。甲基强的松龙需在分离出一个琥珀酸盐分子后方能获得糖皮质激素活性，这一激活过程需网状内皮系统完成，因此它几乎完全依赖于移植肝脏的作用。
通过静脉途径使用糖皮质激素很容易获得峰值血药浓度，在一个半衰期后，循环中的药物活性就所剩无几了。不同类型的激素其半衰期相差很大(表一)，静脉应用的氢化可的松的半衰期较短为90分钟，静脉应用的甲基强的松龙的半衰期较长，为240分钟。尽管通过口服途径使用糖皮质激素其半衰期更长，但通过静脉给药可以很快获得峰值血药浓度并迅速完成转化过程，而且还可以减少类固醇激素的副作用。
甲基强的松龙几乎没有盐皮质激素的作用，因此静脉应用该药治疗排异反应具有很大优势，但长期口服甲基强的松龙的费用很高。各种糖皮质激素与氢化可的松的效价比见表2。
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因此，对于首次发作的急性排异反应，很多医疗中心主张首次静脉应用大剂量甲基强的松龙(Solu-Medrol)，随后每隔6小时静脉给药一次，并逐日减量，至第7日减至基础维持量(表3)；其它一些肝移植中心则采用一种为期三天的方案(每天1g)治疗首发的急性排异反应[5]。
2.抗淋巴细胞抗体
研究人员尝试应用从其它物种(如马、兔)获得的、抗移植受体淋巴细胞的抗体治疗急性排异反应。20世纪60年代初期，有关肝移植术后应用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)作为长期维持的免疫抑制治疗的临床实验相继开展；1970年，应用ALG治疗急性排异反应的动物实验获得成功。抗受体淋巴细胞抗体通常做为治疗急性排异反应的二线治疗药物，主要应用于类固醇治疗失败或因药物剂量过大可能会引起严重的毒副作用时。它们主要是依赖于补体通过分解参与免疫反应的淋巴细胞起作用，而竞争性结合淋巴细胞抗原仅起到次要作用，这一点可以通过ALG上的Fab片段较低的免疫抑制活性得到证实。近期研究的重点主要是针对参与免疫反应的淋巴细胞表面的某种结构而制造出同源性单克隆抗体，用以治疗急性排异反应，它们被称为“第二代”抗淋巴细胞球蛋白。
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现在，有关抗成熟T细胞T3表面抗原的抗体(OKT3)的研究已获得了很多宝贵的临床经验，在治疗肝移植术后急性排异反应方面取得成功[6,7]。通常的治疗方案是每日静脉滴注5mg抗体蛋白，持续12~14天。此外，其它一些单克隆抗体也已被提取出来并已应用于动物及临床实验，它们特异性地针对在移植术后被激活的淋巴细胞的多种表面抗原、细胞质或受体(如白细胞介素-2)[8]。
器官移植手术后，第一代抗人类淋巴细胞抗原的多克隆抗体治疗仍广泛应用于临床，根据它们针对的人类淋巴细胞的不同抗原而被命名为抗淋巴细胞蛋白(ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。肝移植术后，如不适于应用单克隆抗体治疗(例如：在单克隆抗体的Fc段上出现抗老鼠蛋白抗原的部分)，则ALG-ATG成为第二代选择。人类的ALG-ATG绝大多数是通过马或兔制备的，与单克隆抗体相比，其纯度稍差，它们可能含有大量针对多种淋巴细胞抗原的多种抗体，因此，在治疗排异反应时可能会起到正面或负面的影响。而通过不同动物获得的抗体其治疗多种多样，针对人类淋巴细胞的细胞毒性作用也并不理想，而针对异种(马或兔)蛋白的抗体在治疗后还可能起到其它作用。在美国使用Atgam或Minnesoda的ALG，而在欧洲则常使用Fresenenius或Merieux的ATG，使用方法是15mg/kg体重·天，静脉点滴持续4小时，治疗周期通常为1~2周[9]。
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应用OKT3-ALG治疗需注意以下几点：
第一，当第一次和第二次静脉使用OKT3后可能会出现呼吸困难，发热及低血症状，这些症状很可能与淋巴细胞被分解后释放出细胞质有关，而非过敏反应。首次应用ALG时偶尔会出现症状明显的过敏反应，使用肾上腺素、抗组胺药及短效类固醇(如氢化可的松)对缓解症状有效。
第二，OKT3-ALG的Fc片段上抗异种特异性抗原的抗体在10~14天的治疗后还可能起到其它作用，这种抗-抗体可能会明显影响疗效。OKT3-ALG的疗效可以通过测算外周血中淋巴细胞携带的CD3抗原的数量进行监控，如抗原数量增加则药剂加倍(抗原数量3说明治疗有效，正常水平为1100~2100/mm3)。第二代抗淋巴细胞的单克隆抗体则不存在这种情况。
, 百拇医药 第三，肝移植术后患者接受多次OKT3-ALG治疗会导致淋巴组织增生障碍，这种异常是由于强效的免疫抑制治疗导致的过度免疫抑制所致，此时作为受体免疫防御系统之一的肿瘤监视系统的功能将会受到很大影响。心脏移植患者由于需接受较强的免疫抑制治疗，他们可能要面临更为严重的淋巴组织增生障碍的威胁[10]。在一项有关肝移植的研究中，13例接受多次OKT3-ALG治疗的患者中4例患恶性肿瘤[11]，其它一些研究也有类似的发现，因此很多肝移植中心反对肝移植术后在短期内重复使用OKT3-ALG。目前正在开发新药如FK506和RS-61443用以治疗类固醇和抗淋巴细胞抗体治疗无效的排异反应。
第四，应用OKT3-ALG治疗时，特别是使用ALG由于抗体直接作用于白细胞和血小板抗原，故很容易出现严重的白细胞和血小板减少症。如果白细胞和血小板计数分别降至3000/mm3和80000/mm3以下，则药物剂量应减半。而在应用单克隆抗体的治疗中很少出现上述副作用。
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3.FK506
FK506(由筑波链霉素制成的大环内酯物)是一种新型的免疫抑制剂，对一些类固醇和抗淋巴细胞抗体治疗无效的急性排异反应表现出很好的疗效[12-14]。过去，这类病例移植器官存活的可能性不大，有的甚至有生命危险，再移植率较高；一项研究中对30例类似的难治性急性排异反应病例进行了回顾[12]，16例应用FK506进行治疗，其中13例移植器官功能得以完全或部分恢复；对照组14例未应用FK506的病例中13例需进行再移植术；在这项研究中FK506治疗组和对照移植器官的一年存活率分别为85%和7%。FK506的治疗常规见表4。
4.RS-61443
RS-61443是霉酚酸的一种酯类衍生物，是另一种新的免疫抑制剂，对难治性急性排异反应疗效好。它可以抑制单磷酸鸟苷合成过程中的某种关键酶的活性，而T淋巴细胞和B淋巴细胞与其它细胞不同的恰恰是不能通过其它途径完成上述合成过程。目前RS-61443已开始作为免疫抑制剂应用于移植术后的治疗。1993年一项多中心的肝移植研究中，25例应用类固醇和抗淋巴细胞抗体治疗排异反应复发的病例改用RS-61443治疗后，其中19例疗效显著[15]。这一时期一些肾移植术后应用RS-61433也获得了很好的疗效。
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5.其它
过去，放线菌素D和照射法都曾用于急性排异反应的治疗，但现已被淘汰。放线菌素(10ug/Kg)可抑制免疫反应后期的蛋白合成阶段；照射移植器官局部，通常是每天150拉德、持续4—5天，可以破坏移植器官中杀伤淋巴细胞的侵润。肝移植手术开展后曾尝试着使用这两种方法，但上述方法仅在20世纪60年代同种肾移植术后流行[1]。
参考文献
1.Starzl TE; Marcioro TL; Waddell WR. Surg Gynecol Obstet 1963;117:385-394
2.Batts KP. Transpl Surg 1999;5(4 Suppl 1): S21-29
3.Klintmalm GB; Nery JR;Husberg BS. Hepatology 1989;10:978-985
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4.Imagawa DK;Noguchi K; Iwaki Y. Transplantation 1992;54;1114-1117
5.Wiesner RH; Ludwig J; Krom RA. Mayo Clin Proc 1993;68:69-79
6.Solomon H; Gonwa TA; Mor E. Transplantation 1993;55:87-91
7.Gonzalez RA; Mata M; Torre J. Clin Transplant 2000;14(3):208-211
8.Heffron TG; Thistlethwaite JR. Transplant Sci 1991;1:64-69
9.Tchervenkov J; Flemming C; Guttmann RD. Transplant Proc 1997; 29(7A):13S-15S
, http://www.100md.com
10.Penn I. Hematol Oncol Clin North Am 1993;25:679-688
11.Howard TK; Klintmalm GB; Stone MJ. Transplantation 1992;53:1145-1147
12.Gibbs JF; Husberg BS; Klintmalm GB. Transplant Proc 1993;25:622-623
13.US Multi-Center FK506 Liver Study Group. Transplant Proc 1993;25:679-688
14.Taibi A; Adham M; Ducerf C. Transplant Proc 1998;30(4):1411-1412
15.Klintmalm GB; Ascher NL; Busuttil RW. Transplant Proc 1993;25:697, http://www.100md.com(卢欣 赵平)
排异反应可以分为以下几种类型[2]：第一，也是最重要的一种，即“急性排斥反应”，一般在术后几天甚至几个月内；第二，移植术后移植器官顺利存活，数月后仍可能出现一种隐匿性的“慢性排异反应”；第三，“超急性排异反应”，它可能在移植器官血运重新建立之后的几分钟内发生，这种超急性排异反应最初在肾移植的研究中已有描述，但直至肝移植广泛开展后有关超急性排异反应的研究才得以深入。无论是肾脏、肝脏或是心脏移植，每种排异反应过程都是由细胞和抗体介导的免疫反应所致，因此，正确认识各种类型免疫抑制剂的作用对于成功治疗排异反应非常重要[3,4]。三种不同的排异反应需要相应的治疗方案，本文重点介绍急性排异反应的治疗。
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急性排异反应主要是由于杀伤T淋巴细胞激活了移植器官内的抗原所致。治疗急性排异反应，不仅需通过干扰免疫反应的最初步骤以减少杀伤淋巴细胞的产物生成，而且，对于已经产生的杀伤淋巴细胞及抗体也必须进行灭活和破坏；因此仅干扰嘌呤的合成和烷基化过程(如应用硫唑嘌呤和环磷酰胺)其疗效并不理想。
1糖皮质激素
20世纪60年代，糖皮质激素是治疗急性排异反应的首选药物。众所周知，糖皮质激素可以干扰包括后效应阶段在内的每一个免疫反应步骤，当时几乎所有的肝移植中心都应用大剂量的类固醇治疗器官移植术后首次发生的急性排斥反应。糖皮质激素的应用原则如下：第一，应该选用直接作用型的糖皮质激素，不需要依赖被排异的移植肝脏(或原病变肝脏)代谢；第二，应维持足够长时间的高血药浓度以抑制排斥反应过程，但也需避免因使用时间过长而引发类固醇药物的副作用，因此应熟悉各种糖皮质激素的半衰期；第三，应尽可能选用不具有盐皮质激素作用的药物，以避免出现钠潴留、体重增加及高血压等症状；第四，应熟悉各种糖皮质激素与氢化可的松的效价比。
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在各种糖皮质激素中，强的松龙是一种以活性形式存在的药物，而移植术后最常用的强的松需经代谢才能转化为其活性形式──强的松龙。通过口服摄入的强的松，大约80%可以被吸收并被激活，而这一过程主要由肝脏完成。当移植肝出现急性排异反应时，这种激活作用将会受到极大影响。甲基强的松龙需在分离出一个琥珀酸盐分子后方能获得糖皮质激素活性，这一激活过程需网状内皮系统完成，因此它几乎完全依赖于移植肝脏的作用。
通过静脉途径使用糖皮质激素很容易获得峰值血药浓度，在一个半衰期后，循环中的药物活性就所剩无几了。不同类型的激素其半衰期相差很大(表一)，静脉应用的氢化可的松的半衰期较短为90分钟，静脉应用的甲基强的松龙的半衰期较长，为240分钟。尽管通过口服途径使用糖皮质激素其半衰期更长，但通过静脉给药可以很快获得峰值血药浓度并迅速完成转化过程，而且还可以减少类固醇激素的副作用。
甲基强的松龙几乎没有盐皮质激素的作用，因此静脉应用该药治疗排异反应具有很大优势，但长期口服甲基强的松龙的费用很高。各种糖皮质激素与氢化可的松的效价比见表2。
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因此，对于首次发作的急性排异反应，很多医疗中心主张首次静脉应用大剂量甲基强的松龙(Solu-Medrol)，随后每隔6小时静脉给药一次，并逐日减量，至第7日减至基础维持量(表3)；其它一些肝移植中心则采用一种为期三天的方案(每天1g)治疗首发的急性排异反应[5]。
2.抗淋巴细胞抗体
研究人员尝试应用从其它物种(如马、兔)获得的、抗移植受体淋巴细胞的抗体治疗急性排异反应。20世纪60年代初期，有关肝移植术后应用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)作为长期维持的免疫抑制治疗的临床实验相继开展；1970年，应用ALG治疗急性排异反应的动物实验获得成功。抗受体淋巴细胞抗体通常做为治疗急性排异反应的二线治疗药物，主要应用于类固醇治疗失败或因药物剂量过大可能会引起严重的毒副作用时。它们主要是依赖于补体通过分解参与免疫反应的淋巴细胞起作用，而竞争性结合淋巴细胞抗原仅起到次要作用，这一点可以通过ALG上的Fab片段较低的免疫抑制活性得到证实。近期研究的重点主要是针对参与免疫反应的淋巴细胞表面的某种结构而制造出同源性单克隆抗体，用以治疗急性排异反应，它们被称为“第二代”抗淋巴细胞球蛋白。
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现在，有关抗成熟T细胞T3表面抗原的抗体(OKT3)的研究已获得了很多宝贵的临床经验，在治疗肝移植术后急性排异反应方面取得成功[6,7]。通常的治疗方案是每日静脉滴注5mg抗体蛋白，持续12~14天。此外，其它一些单克隆抗体也已被提取出来并已应用于动物及临床实验，它们特异性地针对在移植术后被激活的淋巴细胞的多种表面抗原、细胞质或受体(如白细胞介素-2)[8]。
器官移植手术后，第一代抗人类淋巴细胞抗原的多克隆抗体治疗仍广泛应用于临床，根据它们针对的人类淋巴细胞的不同抗原而被命名为抗淋巴细胞蛋白(ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。肝移植术后，如不适于应用单克隆抗体治疗(例如：在单克隆抗体的Fc段上出现抗老鼠蛋白抗原的部分)，则ALG-ATG成为第二代选择。人类的ALG-ATG绝大多数是通过马或兔制备的，与单克隆抗体相比，其纯度稍差，它们可能含有大量针对多种淋巴细胞抗原的多种抗体，因此，在治疗排异反应时可能会起到正面或负面的影响。而通过不同动物获得的抗体其治疗多种多样，针对人类淋巴细胞的细胞毒性作用也并不理想，而针对异种(马或兔)蛋白的抗体在治疗后还可能起到其它作用。在美国使用Atgam或Minnesoda的ALG，而在欧洲则常使用Fresenenius或Merieux的ATG，使用方法是15mg/kg体重·天，静脉点滴持续4小时，治疗周期通常为1~2周[9]。
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应用OKT3-ALG治疗需注意以下几点：
第一，当第一次和第二次静脉使用OKT3后可能会出现呼吸困难，发热及低血症状，这些症状很可能与淋巴细胞被分解后释放出细胞质有关，而非过敏反应。首次应用ALG时偶尔会出现症状明显的过敏反应，使用肾上腺素、抗组胺药及短效类固醇(如氢化可的松)对缓解症状有效。
第二，OKT3-ALG的Fc片段上抗异种特异性抗原的抗体在10~14天的治疗后还可能起到其它作用，这种抗-抗体可能会明显影响疗效。OKT3-ALG的疗效可以通过测算外周血中淋巴细胞携带的CD3抗原的数量进行监控，如抗原数量增加则药剂加倍(抗原数量3说明治疗有效，正常水平为1100~2100/mm3)。第二代抗淋巴细胞的单克隆抗体则不存在这种情况。
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第四，应用OKT3-ALG治疗时，特别是使用ALG由于抗体直接作用于白细胞和血小板抗原，故很容易出现严重的白细胞和血小板减少症。如果白细胞和血小板计数分别降至3000/mm3和80000/mm3以下，则药物剂量应减半。而在应用单克隆抗体的治疗中很少出现上述副作用。
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3.FK506
FK506(由筑波链霉素制成的大环内酯物)是一种新型的免疫抑制剂，对一些类固醇和抗淋巴细胞抗体治疗无效的急性排异反应表现出很好的疗效[12-14]。过去，这类病例移植器官存活的可能性不大，有的甚至有生命危险，再移植率较高；一项研究中对30例类似的难治性急性排异反应病例进行了回顾[12]，16例应用FK506进行治疗，其中13例移植器官功能得以完全或部分恢复；对照组14例未应用FK506的病例中13例需进行再移植术；在这项研究中FK506治疗组和对照移植器官的一年存活率分别为85%和7%。FK506的治疗常规见表4。
4.RS-61443
RS-61443是霉酚酸的一种酯类衍生物，是另一种新的免疫抑制剂，对难治性急性排异反应疗效好。它可以抑制单磷酸鸟苷合成过程中的某种关键酶的活性，而T淋巴细胞和B淋巴细胞与其它细胞不同的恰恰是不能通过其它途径完成上述合成过程。目前RS-61443已开始作为免疫抑制剂应用于移植术后的治疗。1993年一项多中心的肝移植研究中，25例应用类固醇和抗淋巴细胞抗体治疗排异反应复发的病例改用RS-61443治疗后，其中19例疗效显著[15]。这一时期一些肾移植术后应用RS-61433也获得了很好的疗效。
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5.其它
过去，放线菌素D和照射法都曾用于急性排异反应的治疗，但现已被淘汰。放线菌素(10ug/Kg)可抑制免疫反应后期的蛋白合成阶段；照射移植器官局部，通常是每天150拉德、持续4—5天，可以破坏移植器官中杀伤淋巴细胞的侵润。肝移植手术开展后曾尝试着使用这两种方法，但上述方法仅在20世纪60年代同种肾移植术后流行[1]。
参考文献
1.Starzl TE; Marcioro TL; Waddell WR. Surg Gynecol Obstet 1963;117:385-394
2.Batts KP. Transpl Surg 1999;5(4 Suppl 1): S21-29
3.Klintmalm GB; Nery JR;Husberg BS. Hepatology 1989;10:978-985
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4.Imagawa DK;Noguchi K; Iwaki Y. Transplantation 1992;54;1114-1117
5.Wiesner RH; Ludwig J; Krom RA. Mayo Clin Proc 1993;68:69-79
6.Solomon H; Gonwa TA; Mor E. Transplantation 1993;55:87-91
7.Gonzalez RA; Mata M; Torre J. Clin Transplant 2000;14(3):208-211
8.Heffron TG; Thistlethwaite JR. Transplant Sci 1991;1:64-69
9.Tchervenkov J; Flemming C; Guttmann RD. Transplant Proc 1997; 29(7A):13S-15S
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10.Penn I. Hematol Oncol Clin North Am 1993;25:679-688
11.Howard TK; Klintmalm GB; Stone MJ. Transplantation 1992;53:1145-1147
12.Gibbs JF; Husberg BS; Klintmalm GB. Transplant Proc 1993;25:622-623
13.US Multi-Center FK506 Liver Study Group. Transplant Proc 1993;25:679-688
14.Taibi A; Adham M; Ducerf C. Transplant Proc 1998;30(4):1411-1412
15.Klintmalm GB; Ascher NL; Busuttil RW. Transplant Proc 1993;25:697, http://www.100md.com(卢欣 赵平)
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