肝移植术后持续脾功能亢进的治疗(2)
肝移植术后白细胞计数将受到多种因素的影响，约有70%的肝移植患者在术后一个月内白细胞计数有不同程度的增加[10]，增加的原因有：机体手术本身、失血及术中内毒素血症的生理性反应[11]，大量皮质类固醇的应用，感染，排斥反应，肠瘘等。术后30天以上出现白细胞增多主要的原因为感染[10]。脾功能亢进的存在及部分免疫抑制剂的应用将导致术后白细胞减少。硫唑嘌呤是常用免疫抑制剂之一，其主要副作用是骨髓抑制，对粒细胞系统及血小板的抑制作用更明显。因此，术后一个月后白细胞的减少在排除免疫抑制剂影响的情况下再考虑脾功能亢进的存在。
三.脾功能亢进的治疗
1.药物治疗
长期外周血中淋巴细胞减少将导致感染发生率明显增加。重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)能刺激中性粒细胞组细胞，使其分化、增殖、及促进成熟中性粒细胞自骨髓释放，并增强成熟中性粒细胞的功能，但是，中性粒细胞的高功能状态有加重移植肝缺血再灌注损伤的可能[12]，因此，建议术后以初始剂量开始间断给予。
, 百拇医药
严重的血小板减少将导致术后出血时间的延长，并有导致自发性颅内出血的危险，血制品输入的增多，限制了免疫抑制剂的应用，最终将影响肝移植的预后。最近大剂量Y-globulin或皮质类固醇激素应用于治疗各种类型免疫介导的血小板减少[13]。Y-globulin治疗机制尚不清楚，可能与抗体和受体位点的阻断有关。研究发现，伴有自发性血小板减少性紫癜，用大量Y-globulin治疗有RES细胞Fc受体的阻断现象，这与血小板减少的改善是一致的。
2.脾切除术
肝移植术中和术后因脾功能亢进行脾切除术仍存在许多问题。国外文献尚未见到肝移植术中同时切除巨脾的报道。原因有以下几点：①如果术前不存在脾静脉血栓，植入肝脏时门静脉吻合顺利，巨脾将在术后两个月内明显缩小，白细胞、血小板逐渐回升；②切除巨脾有导致术中发生更大危险的可能，由于切除巨脾后所残留的巨大创面，在术中无肝期的低凝状态，将导致难以控制的大面积渗血；③脾切除可导致血小板急剧上升，受体处于高凝状态，增加了门静脉和肝动脉血栓形成的危险性；④巨脾切除后继发性脾静脉血栓，可沿脾静脉延伸至门静脉主干构成同样的危险性。但是，最近国内有作者指出，巨脾不仅是HBV的“存储库”，而且也有导致肝硬化的作用，保留这种含有HBV的病理脾有导致肝炎复发之虞。并且，这种病理性脾脏是促进肝硬化形成的主要方式，并影响了多种细胞因子的产生(IL-1，IL-6，TNF)，这些因子已被公认是肝硬化形成的重要递质，因此，这种病理性脾是不宜保留的。
, http://www.100md.com
Troisi等[14]曾对10例肝移植患者做了脾切除术，其中3例为术后因移植肝脏充血导致的大量腹水的丢失，3例严重的血小板减少症，2例左侧门脉高压所致的急性腹腔内出血，1例脾梗塞，1例多发脾动脉瘤，脾切除术后相应症状均得到缓解，住院期间排斥反应率为0%。但是，其中3%于脾切除术后2-3周发生了致命的脓毒血症，1例于术后一年内发生了肺炎球菌感染，1例因外伤死亡，其余5例在随访的36个月内仍然存活，无相关并发症发生。鉴于脾切除术后OPSI的高发生率，作者建议脾切除应严格把握适应症，例如：多发性脾动脉瘤、脾梗塞、左侧门脉高压所致的急性腹腔内出血等，大量腹水的丢失及严重的血小板减少症可以选用相对保守的PSE进行治疗。
3.部分脾栓塞术
部分脾栓塞术(Partial splenic embolization，PSE)已被证实是治疗门静脉高压所致的脾功能亢进的有效治疗方法[15]。PSE可以获得近似于脾切除的效果，又保留了部分脾脏功能，同时也就避免了脾切除术后凶险败血症的发生。PSE对处于免疫抑制状态的肝移植患者将更为重要。Herrero等[16]为一例伴有严重、持续的血小板减少症肝移植患者行PSE治疗，取得良好疗效。
, 百拇医药
综上所述，肝移植术后持续而较为严重的脾功能亢进应首先考虑药物治疗及PSE治疗，脾切除术应严格掌握适应症。
参 考 文 献
1.Yanaga K,Tzakis AG,Shimada M,et al. Ann Surg，1989;210(2):180-183.
2.Fryd DS,Sutherland DER,Simmons RL,et al. Transplant Proc，1981;13:48-52.
3.Plevak DJ,Halma GA,Forstrom LA,et al. Transplant Proc，1988;20:630-633.
4.Mounoz SJ,Carabasi AR,Moritz MJ,et al. Transplant Proc，1989;21:3545-3549.
, 百拇医药
5.Plevak DJ,Halma GA,Forstrom LA,et al. Transplant Proc，1988;20:630-632.
6.Friend PJ,Mccarthy LJ,Filo RS,et al. N Engl J Med，1990;323:807-811.
7.Valbonesi M,Valente U,Pellicci R,et al. Int J Artif Organs，1988;11:131-134.
8.Collins RH Jr,Cooper B,Nikaein A,et al. Ann Intern Med，1992;116:391-395.
9.Candinas D,Decurtins M,Kunz M,et al. Helv Chir Acta，1993;59:617-619.
, 百拇医药
10.Singh N,Gayowski T,Marino IR. Transplantation，1998 ;65(2):199-203.
11.Burke GW,Girocco R,Viciana A,et al.Transplantation，1996;61:1360-1364.
12.Singh N,Gayowski T,Marino IT. Transplantation，1998 27;65(2):199-203.
13.Iseki H,Soma Y,Onoguchi K,et al. J Jpn Surg Soc，1990; 91:1417-1420.
14.Troisi R,Hesse UJ,Decruyenaere J,et al. Clin Transplant，1999;13(5):380-388.
15.Sangro B, Bilbao I, Herrero JI, et al. Hepatology，1993;18:309-314.
16.Herrero JI,Sangro B,Quiroga J,et al. Transplantation，1997 15;63(3): 482-484., 百拇医药(韩东冬 杨翔)
三.脾功能亢进的治疗
1.药物治疗
长期外周血中淋巴细胞减少将导致感染发生率明显增加。重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)能刺激中性粒细胞组细胞，使其分化、增殖、及促进成熟中性粒细胞自骨髓释放，并增强成熟中性粒细胞的功能，但是，中性粒细胞的高功能状态有加重移植肝缺血再灌注损伤的可能[12]，因此，建议术后以初始剂量开始间断给予。
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严重的血小板减少将导致术后出血时间的延长，并有导致自发性颅内出血的危险，血制品输入的增多，限制了免疫抑制剂的应用，最终将影响肝移植的预后。最近大剂量Y-globulin或皮质类固醇激素应用于治疗各种类型免疫介导的血小板减少[13]。Y-globulin治疗机制尚不清楚，可能与抗体和受体位点的阻断有关。研究发现，伴有自发性血小板减少性紫癜，用大量Y-globulin治疗有RES细胞Fc受体的阻断现象，这与血小板减少的改善是一致的。
2.脾切除术
肝移植术中和术后因脾功能亢进行脾切除术仍存在许多问题。国外文献尚未见到肝移植术中同时切除巨脾的报道。原因有以下几点：①如果术前不存在脾静脉血栓，植入肝脏时门静脉吻合顺利，巨脾将在术后两个月内明显缩小，白细胞、血小板逐渐回升；②切除巨脾有导致术中发生更大危险的可能，由于切除巨脾后所残留的巨大创面，在术中无肝期的低凝状态，将导致难以控制的大面积渗血；③脾切除可导致血小板急剧上升，受体处于高凝状态，增加了门静脉和肝动脉血栓形成的危险性；④巨脾切除后继发性脾静脉血栓，可沿脾静脉延伸至门静脉主干构成同样的危险性。但是，最近国内有作者指出，巨脾不仅是HBV的“存储库”，而且也有导致肝硬化的作用，保留这种含有HBV的病理脾有导致肝炎复发之虞。并且，这种病理性脾脏是促进肝硬化形成的主要方式，并影响了多种细胞因子的产生(IL-1，IL-6，TNF)，这些因子已被公认是肝硬化形成的重要递质，因此，这种病理性脾是不宜保留的。
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Troisi等[14]曾对10例肝移植患者做了脾切除术，其中3例为术后因移植肝脏充血导致的大量腹水的丢失，3例严重的血小板减少症，2例左侧门脉高压所致的急性腹腔内出血，1例脾梗塞，1例多发脾动脉瘤，脾切除术后相应症状均得到缓解，住院期间排斥反应率为0%。但是，其中3%于脾切除术后2-3周发生了致命的脓毒血症，1例于术后一年内发生了肺炎球菌感染，1例因外伤死亡，其余5例在随访的36个月内仍然存活，无相关并发症发生。鉴于脾切除术后OPSI的高发生率，作者建议脾切除应严格把握适应症，例如：多发性脾动脉瘤、脾梗塞、左侧门脉高压所致的急性腹腔内出血等，大量腹水的丢失及严重的血小板减少症可以选用相对保守的PSE进行治疗。
3.部分脾栓塞术
部分脾栓塞术(Partial splenic embolization，PSE)已被证实是治疗门静脉高压所致的脾功能亢进的有效治疗方法[15]。PSE可以获得近似于脾切除的效果，又保留了部分脾脏功能，同时也就避免了脾切除术后凶险败血症的发生。PSE对处于免疫抑制状态的肝移植患者将更为重要。Herrero等[16]为一例伴有严重、持续的血小板减少症肝移植患者行PSE治疗，取得良好疗效。
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综上所述，肝移植术后持续而较为严重的脾功能亢进应首先考虑药物治疗及PSE治疗，脾切除术应严格掌握适应症。
参 考 文 献
1.Yanaga K,Tzakis AG,Shimada M,et al. Ann Surg，1989;210(2):180-183.
2.Fryd DS,Sutherland DER,Simmons RL,et al. Transplant Proc，1981;13:48-52.
3.Plevak DJ,Halma GA,Forstrom LA,et al. Transplant Proc，1988;20:630-633.
4.Mounoz SJ,Carabasi AR,Moritz MJ,et al. Transplant Proc，1989;21:3545-3549.
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5.Plevak DJ,Halma GA,Forstrom LA,et al. Transplant Proc，1988;20:630-632.
6.Friend PJ,Mccarthy LJ,Filo RS,et al. N Engl J Med，1990;323:807-811.
7.Valbonesi M,Valente U,Pellicci R,et al. Int J Artif Organs，1988;11:131-134.
8.Collins RH Jr,Cooper B,Nikaein A,et al. Ann Intern Med，1992;116:391-395.
9.Candinas D,Decurtins M,Kunz M,et al. Helv Chir Acta，1993;59:617-619.
, 百拇医药
10.Singh N,Gayowski T,Marino IR. Transplantation，1998 ;65(2):199-203.
11.Burke GW,Girocco R,Viciana A,et al.Transplantation，1996;61:1360-1364.
12.Singh N,Gayowski T,Marino IT. Transplantation，1998 27;65(2):199-203.
13.Iseki H,Soma Y,Onoguchi K,et al. J Jpn Surg Soc，1990; 91:1417-1420.
14.Troisi R,Hesse UJ,Decruyenaere J,et al. Clin Transplant，1999;13(5):380-388.
15.Sangro B, Bilbao I, Herrero JI, et al. Hepatology，1993;18:309-314.
16.Herrero JI,Sangro B,Quiroga J,et al. Transplantation，1997 15;63(3): 482-484., 百拇医药(韩东冬 杨翔)