腹腔镜在妇科急诊中的应用(2)
5、持续性宫外孕
腹腔镜下卵管开窗手术如果卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内而继续生长，造成持续性宫外孕，严重时可出现卵管破裂或其它部位妊娠组织破，腹腔内出血，甚至休克。持续性宫外孕的发生率可达5-20%。因此，卵管开窗术后，应追随血β- hCG的变化，术后血hCG升高或相隔3天两次hCG连续测定下降小于20%，即可诊断为持续性异位妊娠。治疗可采取MTX肌肉注射治疗。持续性宫外孕的高危因素包括：停经时间短(小于42天)、包块小于2cm，早期宫外孕滋养细胞层与卵管种植部位缺少一个明确的界面，手术时妊娠组织剥离不易；术前血hCG〉3000 mIU/ml或每天增加100 mIU/ml，或孕酮〉11ng/ml；既往异位妊娠史以及合并盆腔粘连的病例。为预防持续性宫外孕手术应权衡卵管切除及卵管开窗术的利弊，如果宫外孕包块较大，开窗手术不太满意，术后可考虑预防性应用MTX。
二、腹腔镜在盆腔炎症诊治中的作用
, 百拇医药
1、急性盆腔炎(pelvic inflammatory disease, PID)：妇女一生发生急性盆腔炎症的机会为1/10，美国 每年有100万新病例，其中1/4的病例导致远期并发症。其致病菌为多种微生物的混合感染：C. trochomatis, N. gonorrhea, mycoplasms, aerobic & anaerobic bacteria.性病为主要的危险因素包括，60%的PID与性病诊断：急性盆腔炎的临床诊断往往误差较大。临床诊为PID的病例，仅65-82%被腹腔镜证实证实；而lap诊为急性盆腔炎者者，仅64%有相应的临床表现。故目前认为腹腔镜为诊断盆腔急性炎症的金标准：镜下可以直视病变范围，取分泌物进行培养，并对病变部位进行活检，为术后进一步抗生素治疗提供准确依据。早期的诊断及正确的治疗可以控制炎症发，保持生育功，预防宫外孕并减少远期并发症的发生。
2、盆腔脓肿 (pelvic abscess)
盆腔脓肿为急性盆腔炎的近期并发症，约有10%-15%的急性盆腔炎由于治疗不当发展成为盆腔脓肿。盆腔脓肿如果抗生素治疗24-72小时无效 (体温不降低，WBC持续升高)：双侧附件包块，包块直径在治疗期间不缩小或有增大的趋势或者脓肿破裂，应进行手术治疗。对不适合穿刺的病人，腹腔镜手术为首选的治疗方法：术中可进一步明确盆腔包块的性质，吸出脓液及坏死组织，充分冲洗盆腔，并留置腹腔引流管。盆腔急性炎症引起盆腔组织器官的充血、水肿，手术操作较为困难，容易出血或止血不易，因此，手术不宜范围过大，以清除盆腔内炎症碎片为主，而不必进行其它操作。如有必要，可待炎症治愈后进行二期手术。术后抗生素治疗非常重要，抗生素的应用至少两周。
, http://www.100md.com
三、腹腔镜在其它妇科急诊中的应用
1、卵巢囊肿扭转：早期诊断及治疗对保留卵巢十分重要。诊断不及时，由于卵巢血运阻断过长导致卵巢坏死，而失去保留卵巢的机会。腹腔镜下可清楚看到扭转的蒂部。如果卵巢的血运良好，可先将卵巢复位，再进行囊肿剔除，如果卵巢血运已阻断，卵巢已经坏死，则应先电凝扭转的蒂部，再切断之。
2、子宫内膜异位症囊肿破裂：子宫内膜异位症近年来发病率上升，为生育年龄妇女的常见病子宫内膜异位症囊肿破裂常发生于围月经期，典型者诊断并不困难，但非典型的病例有时不易与其它的妇科急诊鉴别。腹腔镜下见盆腹腔内有巧克力样粘稠液体，盆腔脏器亦有巧克力样液体涂抹，即可诊断。手术时应充分冲洗盆腹腔，并同时进行巧克力囊肿的剥除及盆腔内膜异位灶的烧灼等手术操作，必要时可留置腹腔引流管。子宫内膜异位症囊肿破裂如果时间较长，盆腔组织水肿，术中易出血，给手术带来困难，因此，对有手术指症者，应及早手术为宜。
3、黄体破裂 黄体破裂临床表现与宫外孕不易鉴别。紧急情况下如果无血β- hCG测定结果，则腹腔镜是最终的鉴别手段。镜下可见一侧卵巢上有黄体及其上的破口，或有凝血块附于破口上。即使黄体破裂已经无活跃出血，仍以剥除黄体为宜，以免再次出血。
目前对良性妇科疾病的处理趋向于微创，保留器官功能，缩小手术范围三大目标。腹腔镜无疑在这一领域有着不能替代的作用。21世纪将会是腹腔镜手术发展的黄金时代。随着腹腔镜技术的不断推广以及手术技术的不断提高，腹腔镜在妇科急诊中的应用也会越来越广。我们有理由相信，腹腔镜将会在妇科急诊的诊治中逐步取代开腹手术，从而开创妇科急诊诊治的纪元。, http://www.100md.com(冷金花 郎景和)
腹腔镜下卵管开窗手术如果卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内而继续生长，造成持续性宫外孕，严重时可出现卵管破裂或其它部位妊娠组织破，腹腔内出血，甚至休克。持续性宫外孕的发生率可达5-20%。因此，卵管开窗术后，应追随血β- hCG的变化，术后血hCG升高或相隔3天两次hCG连续测定下降小于20%，即可诊断为持续性异位妊娠。治疗可采取MTX肌肉注射治疗。持续性宫外孕的高危因素包括：停经时间短(小于42天)、包块小于2cm，早期宫外孕滋养细胞层与卵管种植部位缺少一个明确的界面，手术时妊娠组织剥离不易；术前血hCG〉3000 mIU/ml或每天增加100 mIU/ml，或孕酮〉11ng/ml；既往异位妊娠史以及合并盆腔粘连的病例。为预防持续性宫外孕手术应权衡卵管切除及卵管开窗术的利弊，如果宫外孕包块较大，开窗手术不太满意，术后可考虑预防性应用MTX。
二、腹腔镜在盆腔炎症诊治中的作用
, 百拇医药
1、急性盆腔炎(pelvic inflammatory disease, PID)：妇女一生发生急性盆腔炎症的机会为1/10，美国 每年有100万新病例，其中1/4的病例导致远期并发症。其致病菌为多种微生物的混合感染：C. trochomatis, N. gonorrhea, mycoplasms, aerobic & anaerobic bacteria.性病为主要的危险因素包括，60%的PID与性病诊断：急性盆腔炎的临床诊断往往误差较大。临床诊为PID的病例，仅65-82%被腹腔镜证实证实；而lap诊为急性盆腔炎者者，仅64%有相应的临床表现。故目前认为腹腔镜为诊断盆腔急性炎症的金标准：镜下可以直视病变范围，取分泌物进行培养，并对病变部位进行活检，为术后进一步抗生素治疗提供准确依据。早期的诊断及正确的治疗可以控制炎症发，保持生育功，预防宫外孕并减少远期并发症的发生。
2、盆腔脓肿 (pelvic abscess)
盆腔脓肿为急性盆腔炎的近期并发症，约有10%-15%的急性盆腔炎由于治疗不当发展成为盆腔脓肿。盆腔脓肿如果抗生素治疗24-72小时无效 (体温不降低，WBC持续升高)：双侧附件包块，包块直径在治疗期间不缩小或有增大的趋势或者脓肿破裂，应进行手术治疗。对不适合穿刺的病人，腹腔镜手术为首选的治疗方法：术中可进一步明确盆腔包块的性质，吸出脓液及坏死组织，充分冲洗盆腔，并留置腹腔引流管。盆腔急性炎症引起盆腔组织器官的充血、水肿，手术操作较为困难，容易出血或止血不易，因此，手术不宜范围过大，以清除盆腔内炎症碎片为主，而不必进行其它操作。如有必要，可待炎症治愈后进行二期手术。术后抗生素治疗非常重要，抗生素的应用至少两周。
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三、腹腔镜在其它妇科急诊中的应用
1、卵巢囊肿扭转：早期诊断及治疗对保留卵巢十分重要。诊断不及时，由于卵巢血运阻断过长导致卵巢坏死，而失去保留卵巢的机会。腹腔镜下可清楚看到扭转的蒂部。如果卵巢的血运良好，可先将卵巢复位，再进行囊肿剔除，如果卵巢血运已阻断，卵巢已经坏死，则应先电凝扭转的蒂部，再切断之。
2、子宫内膜异位症囊肿破裂：子宫内膜异位症近年来发病率上升，为生育年龄妇女的常见病子宫内膜异位症囊肿破裂常发生于围月经期，典型者诊断并不困难，但非典型的病例有时不易与其它的妇科急诊鉴别。腹腔镜下见盆腹腔内有巧克力样粘稠液体，盆腔脏器亦有巧克力样液体涂抹，即可诊断。手术时应充分冲洗盆腹腔，并同时进行巧克力囊肿的剥除及盆腔内膜异位灶的烧灼等手术操作，必要时可留置腹腔引流管。子宫内膜异位症囊肿破裂如果时间较长，盆腔组织水肿，术中易出血，给手术带来困难，因此，对有手术指症者，应及早手术为宜。
3、黄体破裂 黄体破裂临床表现与宫外孕不易鉴别。紧急情况下如果无血β- hCG测定结果，则腹腔镜是最终的鉴别手段。镜下可见一侧卵巢上有黄体及其上的破口，或有凝血块附于破口上。即使黄体破裂已经无活跃出血，仍以剥除黄体为宜，以免再次出血。
目前对良性妇科疾病的处理趋向于微创，保留器官功能，缩小手术范围三大目标。腹腔镜无疑在这一领域有着不能替代的作用。21世纪将会是腹腔镜手术发展的黄金时代。随着腹腔镜技术的不断推广以及手术技术的不断提高，腹腔镜在妇科急诊中的应用也会越来越广。我们有理由相信，腹腔镜将会在妇科急诊的诊治中逐步取代开腹手术，从而开创妇科急诊诊治的纪元。, http://www.100md.com(冷金花 郎景和)