腹腔镜手术的并发症(2)
2.充气并发症：
充气并发症包括气栓、皮下气肿及气胸。气栓很少见，但一旦发生可由生命危险。少量的CO2或空气进入血液中可自然吸收并排出，临床上并无症状。致命性的气栓通常是由于气针直接插入血管内充气所致。严重的栓塞可引起CO2分压下降、O2饱和度及氧分压明显降低。当病人仰卧位时，血中的气体最易栓塞冠状动脉而引起心律失常；病人头底脚高位时，气栓多发生在内脏血管；当体位变成头高位时，可引起脑栓塞。一旦怀疑气栓发生，应立即停止充气，有条件可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体[5].其他抢救措施还包括输液、吸氧。气栓是可预防的并发症，只有明确了气针进入腹腔后才可开始充气，且形成气腹的速度不宜过快，开始充气时进气速度以不大于1升/分钟为宜。
皮下气肿是由于腹膜外充气，或由于Trocar切口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。轻度的皮下气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。如果皮下气肿延伸至纵隔或气体通过横隔裂孔时可引起纵隔气肿。严重时可引起呼吸循环功能的障碍，甚至出现休克或心跳停止。应积极处理，立即停止手术，局部穿刺排气，严密观察病情变化。预防措施关键是气针必须正确穿入腹腔内。严重的皮下气肿亦可引起气胸。最早的表现为CO2分压上升，以后可表现O2饱和度降低，气道压力升高。胸部X线检查可辅助诊断。处理应立即停止充气，监测CO2分压、O2饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气。皮下气肿严重时，有时还可引起呼吸性酸中度，表现为血PH值下降、CO2分压升高、O2分压降低，治疗措施主要是加强机械性通气。
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3. 与Trocar插入有关的并发症
Trocar插入腹腔时，有损伤膀胱、肠道、肠系膜及大血管的可能。腹腔镜Trocar由于是'盲扎'，引起损伤的机会较多。辅助Trocar由于在腹腔镜窥视下进行，损伤的机会相对较少。Trocar引起损伤的有关因素包括：经验缺乏、器械太钝致用力过猛、腹部筋膜过于强劲有力以及腹部手术史。预防措施包括气腹形成要充分、应用反复使用的Trocar术前应检查尖端是否锋利或应用一次性Trocar。腹腔镜Trocar进入腹腔时，病人应采取平卧位，以使脐部与腹主动脉的距离最长，Trocar方向朝向尾骨上方。辅助Trocar进入腹腔时应在腹腔镜的窥视下进行，并避免穿破腹壁血管。所有Trocar进入腹腔时应旋转进入，避免使用暴力。对一些有反复腹部手术史的病人，亦可进行开放性腹腔镜手术。
特殊器官的损伤：
一、胃肠道：
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胃肠道损伤的发生率约为0.1-0.3%，由于一些小的损伤无症状，且可自行愈合，故实际发病率可能更高[5，10]。胃肠道损伤的原因有器械造成的机械性损伤
如术中使用能量如电流、激光、微波等造成的热灼伤。既往腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连、穿刺技术差等均为高危因素。机械性损伤多于术中发现，而热灼伤则通常在术后数日内才发现。术中如闻到臭味、发现有肠液流出或肠道浆膜面有血肿或者术后病人出现腹膜炎的表现时，应考虑有肠道的损伤。对有高危因素的病人，术中术后应特别注意，病史及仔细的体检是早期发现肠损伤的关键。腹部X线检查及实验室检查对诊断有助，但特异性不强[11]。
1.胃损伤：
术中胃扩张是胃损伤最主要的因素。平卧时，25%的妇女胃可达脐下。气针引起的胃穿孔通常较小，不易被发现。一旦发现应下胃插管进行胃肠减压。手术可照常进行。术后继续胃肠减压、禁食输液并给予预防性抗菌素。Trocar引起的胃穿孔通常较大如损伤小于5mm直径，可保守治疗；如损伤较大，则应开腹探查，进行修补术。术中充分冲洗腹腔、术后同上处理如上述。
2.大肠：
横结肠位处气针及腹腔镜Trocar之下方，最易受损伤。直肠及乙状结肠固定于盆腹腔中央，如存在子宫内膜异位症或炎性粘连时，亦易受损。升、降结肠位于腹腔的边缘，受损的机会较少。但如果腹腔粘连，正常的解剖位置被改变时，亦有损伤的可能。由于大肠内有细菌，因此即使少量的大肠液进入腹腔，亦可引起严重的并发症。由气针及Trocar引起的大肠损伤处理通常与损伤的部位、程度、类型及发现的时间有关。一般均需开腹探查。小的伤口、腹腔污染少，可考虑一期缝合；损伤较大、腹腔污染重，则不宜行肠修补术，以肠切除、肠造瘘为宜，以后再行肠吻合术。大肠热灼伤则通常不能行肠修补术，应行肠切除、肠吻合以及今后的肠吻合术[10,12]。, http://www.100md.com(冷金花)
充气并发症包括气栓、皮下气肿及气胸。气栓很少见，但一旦发生可由生命危险。少量的CO2或空气进入血液中可自然吸收并排出，临床上并无症状。致命性的气栓通常是由于气针直接插入血管内充气所致。严重的栓塞可引起CO2分压下降、O2饱和度及氧分压明显降低。当病人仰卧位时，血中的气体最易栓塞冠状动脉而引起心律失常；病人头底脚高位时，气栓多发生在内脏血管；当体位变成头高位时，可引起脑栓塞。一旦怀疑气栓发生，应立即停止充气，有条件可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体[5].其他抢救措施还包括输液、吸氧。气栓是可预防的并发症，只有明确了气针进入腹腔后才可开始充气，且形成气腹的速度不宜过快，开始充气时进气速度以不大于1升/分钟为宜。
皮下气肿是由于腹膜外充气，或由于Trocar切口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。轻度的皮下气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。如果皮下气肿延伸至纵隔或气体通过横隔裂孔时可引起纵隔气肿。严重时可引起呼吸循环功能的障碍，甚至出现休克或心跳停止。应积极处理，立即停止手术，局部穿刺排气，严密观察病情变化。预防措施关键是气针必须正确穿入腹腔内。严重的皮下气肿亦可引起气胸。最早的表现为CO2分压上升，以后可表现O2饱和度降低，气道压力升高。胸部X线检查可辅助诊断。处理应立即停止充气，监测CO2分压、O2饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气。皮下气肿严重时，有时还可引起呼吸性酸中度，表现为血PH值下降、CO2分压升高、O2分压降低，治疗措施主要是加强机械性通气。
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3. 与Trocar插入有关的并发症
Trocar插入腹腔时，有损伤膀胱、肠道、肠系膜及大血管的可能。腹腔镜Trocar由于是'盲扎'，引起损伤的机会较多。辅助Trocar由于在腹腔镜窥视下进行，损伤的机会相对较少。Trocar引起损伤的有关因素包括：经验缺乏、器械太钝致用力过猛、腹部筋膜过于强劲有力以及腹部手术史。预防措施包括气腹形成要充分、应用反复使用的Trocar术前应检查尖端是否锋利或应用一次性Trocar。腹腔镜Trocar进入腹腔时，病人应采取平卧位，以使脐部与腹主动脉的距离最长，Trocar方向朝向尾骨上方。辅助Trocar进入腹腔时应在腹腔镜的窥视下进行，并避免穿破腹壁血管。所有Trocar进入腹腔时应旋转进入，避免使用暴力。对一些有反复腹部手术史的病人，亦可进行开放性腹腔镜手术。
特殊器官的损伤：
一、胃肠道：
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胃肠道损伤的发生率约为0.1-0.3%，由于一些小的损伤无症状，且可自行愈合，故实际发病率可能更高[5，10]。胃肠道损伤的原因有器械造成的机械性损伤
如术中使用能量如电流、激光、微波等造成的热灼伤。既往腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连、穿刺技术差等均为高危因素。机械性损伤多于术中发现，而热灼伤则通常在术后数日内才发现。术中如闻到臭味、发现有肠液流出或肠道浆膜面有血肿或者术后病人出现腹膜炎的表现时，应考虑有肠道的损伤。对有高危因素的病人，术中术后应特别注意，病史及仔细的体检是早期发现肠损伤的关键。腹部X线检查及实验室检查对诊断有助，但特异性不强[11]。
1.胃损伤：
术中胃扩张是胃损伤最主要的因素。平卧时，25%的妇女胃可达脐下。气针引起的胃穿孔通常较小，不易被发现。一旦发现应下胃插管进行胃肠减压。手术可照常进行。术后继续胃肠减压、禁食输液并给予预防性抗菌素。Trocar引起的胃穿孔通常较大如损伤小于5mm直径，可保守治疗；如损伤较大，则应开腹探查，进行修补术。术中充分冲洗腹腔、术后同上处理如上述。
2.大肠：
横结肠位处气针及腹腔镜Trocar之下方，最易受损伤。直肠及乙状结肠固定于盆腹腔中央，如存在子宫内膜异位症或炎性粘连时，亦易受损。升、降结肠位于腹腔的边缘，受损的机会较少。但如果腹腔粘连，正常的解剖位置被改变时，亦有损伤的可能。由于大肠内有细菌，因此即使少量的大肠液进入腹腔，亦可引起严重的并发症。由气针及Trocar引起的大肠损伤处理通常与损伤的部位、程度、类型及发现的时间有关。一般均需开腹探查。小的伤口、腹腔污染少，可考虑一期缝合；损伤较大、腹腔污染重，则不宜行肠修补术，以肠切除、肠造瘘为宜，以后再行肠吻合术。大肠热灼伤则通常不能行肠修补术，应行肠切除、肠吻合以及今后的肠吻合术[10,12]。, http://www.100md.com(冷金花)