腹腔镜手术的并发症(3)
3.小肠：
由气针引起的小肠损伤通常较小，镜下看到肠液流出或抽出肠液即可诊断，小肠液通常无菌，小肠小的损伤或表面撕裂通常可行保守治疗。如有贯通伤、肠壁及系膜内血管撕裂有活跃出血或逐渐增大的血肿，应开腹手术，术中应探查整段小肠是否有其他损伤。值得注意的是：有时气针插入肠腔，由于肠腔内压力与腹腔内相似，故误认为进入了腹腔而造成肠腔内充气。如果充气数升后充气压力无上升趋势，病人有排气现象时，应考虑有肠腔内充气的可能，应停止充气及手术，住院观察。
由气针引起的损伤通常较大,后果也更为严重.如损伤表浅,直径小于气针,可给予禁食输液,预防性抗菌素等,保守方法.抗菌素应对肠道菌群及厌氧菌有效.大的损伤应开腹探查.创面整齐清洁的可行修补术.撕裂伤或者肠系膜损伤通常需行肠切除及吻合术.
盆腔子宫内膜异位症及前次腹部手术史有粘连形成者,易引起损伤.对致密的粘连,锐性分离较好.电凝,电切或激光引起的热灼伤,通常于术后数日才出现腹膜炎表现,病人有恶心,呕吐,厌食,发热及腹痛.术后疑肠道损伤时,首先应给予抗菌素,禁食输液,胃肠减压等保守措施,如果24小时后无效,则应再次腹腔镜或开腹探查.
, 百拇医药
二、泌尿系统损伤
腹腔镜手术引起泌尿系统损伤的机率约为0.1-0.2%[1,2].包括膀胱及输尿管损伤.
1. 膀胱损伤
术中膀胱涨满,盆腹腔手术史如剖腹产史等膀胱正常解剖位置有改变时,易引起损伤.气针,Trocar均可造成损伤,身材矮小,儿童损伤机会较多.
膀胱损伤包括浆膜撕裂,腹腔内穿孔及腹膜外穿孔.
膀胱浆膜损伤可保守治疗.放置尿管长期开放,多饮水.应用抗菌素预防感染.尿液变清后1-2天可拔除尿管.
腹膜内膀胱穿孔:术中如发现尿少,血尿,膀胱壁出现血肿时,应高度怀疑膀胱损伤.如镜下看到裂孔或盆腔内发现有尿液时,即可诊断疑膀胱损伤时,可性行膀胱镜检查或者膀胱内注射美兰液以辅助诊断.如果膀胱镜下看到裂孔或美兰液溢出盆腔即为膀胱损伤.有时膀胱损伤术中未能发现特别是热灼伤术中不易发现.术后24小时即可出现症状如尿少,血尿,耻骨上涨痛,甚至发热等.导尿时无尿.小的腹膜内膀胱损伤可性保守治疗,保留尿管长期开放,预防性应用抗菌素,大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补[12].术后保留尿管或耻骨上引流10-14天,给予抗菌素.拔管前应行膀胱造影以明确穿孔确已愈合[14].
, 百拇医药
腹膜外膀胱穿孔由于尿液进入Retzius间隙,术中可有少尿及血尿.可行逆行膀胱造影或CT检查辅助诊断.小的穿孔可行保守治疗.置尿管保持膀胱引流通畅并给予预防性抗菌素.如穿孔大或有泌尿系统感染,则应行手术修补.Retzius间隙引流.其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔.
为尽量减少膀胱损伤,术前应置尿管,术中保留尿管通畅.掌握正确的气针及Trocar穿刺技术.如既往有盆腔手术史,膀胱位置偏高时,辅助Trocar穿刺位置应偏高些.子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时,应尽量紧贴宫颈进行,以锐性分离为主,不可用力撕裂.
2.输尿管损伤:
输尿管损伤比膀胱损伤少见[5].症状包括:发热,腹膜炎表现.常于术后1周以内出现,亦有术后2-3周后出现症状的情况.输尿管易损伤的部位有5处:进入盆腔处(近骨盆漏斗韧带处),侧盆壁,子宫动脉下方,进入宫骶韧带处以及膀胱入口处.附件切除处理骨盆漏斗韧带,子宫切除处理子宫动脉,尤其是应用较宽的一次性Staplers以及分离盆腔粘连或电烧子宫直肠窝异位病灶及宫骶韧带出止血时,均可造成损伤.治疗原则根据损伤的部位及范围可采取输尿管内置Double-J,尿道-尿道吻合术或尿道-膀胱吻合术.输尿管损伤的症状有时与肠道损伤相似,应加以鉴别.预防措施包括熟悉输尿管解剖,手术时避开输尿管易损伤的部位,特别是使用电凝电切及激光时.必要时术中解剖输尿管,可行锐性或水分离,亦可于术前插入输尿管导管,以利术中指示之用., http://www.100md.com(冷金花)
由气针引起的小肠损伤通常较小，镜下看到肠液流出或抽出肠液即可诊断，小肠液通常无菌，小肠小的损伤或表面撕裂通常可行保守治疗。如有贯通伤、肠壁及系膜内血管撕裂有活跃出血或逐渐增大的血肿，应开腹手术，术中应探查整段小肠是否有其他损伤。值得注意的是：有时气针插入肠腔，由于肠腔内压力与腹腔内相似，故误认为进入了腹腔而造成肠腔内充气。如果充气数升后充气压力无上升趋势，病人有排气现象时，应考虑有肠腔内充气的可能，应停止充气及手术，住院观察。
由气针引起的损伤通常较大,后果也更为严重.如损伤表浅,直径小于气针,可给予禁食输液,预防性抗菌素等,保守方法.抗菌素应对肠道菌群及厌氧菌有效.大的损伤应开腹探查.创面整齐清洁的可行修补术.撕裂伤或者肠系膜损伤通常需行肠切除及吻合术.
盆腔子宫内膜异位症及前次腹部手术史有粘连形成者,易引起损伤.对致密的粘连,锐性分离较好.电凝,电切或激光引起的热灼伤,通常于术后数日才出现腹膜炎表现,病人有恶心,呕吐,厌食,发热及腹痛.术后疑肠道损伤时,首先应给予抗菌素,禁食输液,胃肠减压等保守措施,如果24小时后无效,则应再次腹腔镜或开腹探查.
, 百拇医药
二、泌尿系统损伤
腹腔镜手术引起泌尿系统损伤的机率约为0.1-0.2%[1,2].包括膀胱及输尿管损伤.
1. 膀胱损伤
术中膀胱涨满,盆腹腔手术史如剖腹产史等膀胱正常解剖位置有改变时,易引起损伤.气针,Trocar均可造成损伤,身材矮小,儿童损伤机会较多.
膀胱损伤包括浆膜撕裂,腹腔内穿孔及腹膜外穿孔.
膀胱浆膜损伤可保守治疗.放置尿管长期开放,多饮水.应用抗菌素预防感染.尿液变清后1-2天可拔除尿管.
腹膜内膀胱穿孔:术中如发现尿少,血尿,膀胱壁出现血肿时,应高度怀疑膀胱损伤.如镜下看到裂孔或盆腔内发现有尿液时,即可诊断疑膀胱损伤时,可性行膀胱镜检查或者膀胱内注射美兰液以辅助诊断.如果膀胱镜下看到裂孔或美兰液溢出盆腔即为膀胱损伤.有时膀胱损伤术中未能发现特别是热灼伤术中不易发现.术后24小时即可出现症状如尿少,血尿,耻骨上涨痛,甚至发热等.导尿时无尿.小的腹膜内膀胱损伤可性保守治疗,保留尿管长期开放,预防性应用抗菌素,大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补[12].术后保留尿管或耻骨上引流10-14天,给予抗菌素.拔管前应行膀胱造影以明确穿孔确已愈合[14].
, 百拇医药
腹膜外膀胱穿孔由于尿液进入Retzius间隙,术中可有少尿及血尿.可行逆行膀胱造影或CT检查辅助诊断.小的穿孔可行保守治疗.置尿管保持膀胱引流通畅并给予预防性抗菌素.如穿孔大或有泌尿系统感染,则应行手术修补.Retzius间隙引流.其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔.
为尽量减少膀胱损伤,术前应置尿管,术中保留尿管通畅.掌握正确的气针及Trocar穿刺技术.如既往有盆腔手术史,膀胱位置偏高时,辅助Trocar穿刺位置应偏高些.子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时,应尽量紧贴宫颈进行,以锐性分离为主,不可用力撕裂.
2.输尿管损伤:
输尿管损伤比膀胱损伤少见[5].症状包括:发热,腹膜炎表现.常于术后1周以内出现,亦有术后2-3周后出现症状的情况.输尿管易损伤的部位有5处:进入盆腔处(近骨盆漏斗韧带处),侧盆壁,子宫动脉下方,进入宫骶韧带处以及膀胱入口处.附件切除处理骨盆漏斗韧带,子宫切除处理子宫动脉,尤其是应用较宽的一次性Staplers以及分离盆腔粘连或电烧子宫直肠窝异位病灶及宫骶韧带出止血时,均可造成损伤.治疗原则根据损伤的部位及范围可采取输尿管内置Double-J,尿道-尿道吻合术或尿道-膀胱吻合术.输尿管损伤的症状有时与肠道损伤相似,应加以鉴别.预防措施包括熟悉输尿管解剖,手术时避开输尿管易损伤的部位,特别是使用电凝电切及激光时.必要时术中解剖输尿管,可行锐性或水分离,亦可于术前插入输尿管导管,以利术中指示之用., http://www.100md.com(冷金花)