宫腔镜手术的进展与前景(3)
三、加强宫腔镜手术的基础研究，提高手术安全性
宫腔镜手术死亡病例曾屡有报道，其死因主要为体液超负荷、低钠血症、未及时发现的子宫孔及邻近脏器损伤等。涉及的问题主要有以下各点。
1、灌流系统：灌流液兼有膨宫、冲洗、降温三重作用，灌流液的种类、术中灌流压力与流速及手术时间等均为影响手术安全性的因素，宫腔镜电切术须用等渗非电解质溶液灌流，以使在切割或电凝时所产生的电流集中于电极头接触组织部分。常用的液体有1.5%甘氨酸、5%甘露醇、3%山梨醇、5%葡萄糖及Cytol溶液等。由于非电解质溶液为非生理性液体，术中经创面开放的静脉及输卵管流入腹腔，若大量灌流液进入血液循环，可引起血容量增加和电解质成分的改变，引起全身的病理生理变化及各种临床表现，如急性左心衰竭、肺水肿、水中毒及低钠血症，其典型症状为烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝、少尿和肾功能衰竭等。1955年Hagstrom将其命名为经尿道电切前列腺综合征(syndrome of the transurethral resection of the prostate，TURPS)。故从各种灌流液的粘滞性、透明度、渗透压、酸碱度、半衰期、体内代谢过程及终末产物等方面进行比较研究，选择或寻找新的灌流液，探讨合理的灌流压力，是提高宫腔镜手术安全性的重要课题。
, http://www.100md.com
2.动力系统：最常用的电能以及激光均可发生意外损伤，因为在狭窄的宫腔内使用长杆带电器械或激光光柱，眼、脑、手、足的配合十分重要，要求定位精确，到位精确后才能放电或放光。目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料。酶变形热值是57℃，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱上，其后果不堪设想。国外报道过TCRE术后泛发性腹膜炎的病例，开腹探查见子宫壁局部苍白变性，小肠两处穿孔。因此，对动力系统、功率及热损伤程度等相关因素，亦有待深入研究。
四、不断积累资料，评价手术远期效果
纵观五年来各国报道，TCRE和EA术成功的定义是治疗后月经量较少到正常量、少量、点滴量甚至无月经。其成功率约90%～95%，随着时间的延长，复发或因症切除子宫者略有增加。复发者除外子宫内膜癌后，可行第2或第3次手术，最终90%的病例可避免子宫切除。TCRM只要病例选择恰当，成功率几乎100%，临床满意率每年轻微下降，再次手术率为6.6%，开腹剔除肌瘤的再次手术率为6.8%。而TCRM不开腹，对正常的子宫肌层无损害。由于此术开展时间尚短，许多问题有待探讨。
, 百拇医药
1.术后腹痛：疼痛为一侧或双侧周期性下腹绞痛，并有逐渐加重趋势。1996年挪威Steffensen报道250例TCRE，随访4～48个月，术后晚期腹痛14例(5.6%)；英国Connor报道525例，随访5年，86例(16.38%)因盆腔痛或出血而再次手术。一般认为，其发生原因有宫腔粘连、宫腔积血和子宫腺肌病。曾行输卵管绝育者，TCRE术后可发生子宫内膜去除-输卵管绝育综合症(post-ablation tubal sterilation syndrome)。但亦有找不到明显原因者，有作者认为子宫腔瘢痕也可导致腹痛，若保守治疗无效，需行子宫切除。
2.子宫腺肌病：一些学者注意到TCRE术后因症切除子宫者，有时浅肌层可见紫蓝色小点，为异位的子宫内膜。目前对其存在有两种解释，开始是患者腹痛求治而发现，因此，认为手术时可能将子宫内膜压入肌壁，如存活下来，则形成子宫腺肌病，乃TCRE的合并症。但是随着病例增多，病理检查发现在术前未诊断子宫腺肌病切除的肌条中，有8%可找到子宫腺肌病病灶。近年来，尝试深切的医生们行子宫肌内膜切除术(endomyometrial resection)，将子宫肌层切除至内膜下4～5mm，使子宫腺肌病的发现率提高到46%，故认为术前即已存在子宫腺肌病者逐渐增多，但不能解释为何术前无症状，而术后腹痛。, http://www.100md.com(夏恩兰)
宫腔镜手术死亡病例曾屡有报道，其死因主要为体液超负荷、低钠血症、未及时发现的子宫孔及邻近脏器损伤等。涉及的问题主要有以下各点。
1、灌流系统：灌流液兼有膨宫、冲洗、降温三重作用，灌流液的种类、术中灌流压力与流速及手术时间等均为影响手术安全性的因素，宫腔镜电切术须用等渗非电解质溶液灌流，以使在切割或电凝时所产生的电流集中于电极头接触组织部分。常用的液体有1.5%甘氨酸、5%甘露醇、3%山梨醇、5%葡萄糖及Cytol溶液等。由于非电解质溶液为非生理性液体，术中经创面开放的静脉及输卵管流入腹腔，若大量灌流液进入血液循环，可引起血容量增加和电解质成分的改变，引起全身的病理生理变化及各种临床表现，如急性左心衰竭、肺水肿、水中毒及低钠血症，其典型症状为烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝、少尿和肾功能衰竭等。1955年Hagstrom将其命名为经尿道电切前列腺综合征(syndrome of the transurethral resection of the prostate，TURPS)。故从各种灌流液的粘滞性、透明度、渗透压、酸碱度、半衰期、体内代谢过程及终末产物等方面进行比较研究，选择或寻找新的灌流液，探讨合理的灌流压力，是提高宫腔镜手术安全性的重要课题。
, http://www.100md.com
2.动力系统：最常用的电能以及激光均可发生意外损伤，因为在狭窄的宫腔内使用长杆带电器械或激光光柱，眼、脑、手、足的配合十分重要，要求定位精确，到位精确后才能放电或放光。目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料。酶变形热值是57℃，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱上，其后果不堪设想。国外报道过TCRE术后泛发性腹膜炎的病例，开腹探查见子宫壁局部苍白变性，小肠两处穿孔。因此，对动力系统、功率及热损伤程度等相关因素，亦有待深入研究。
四、不断积累资料，评价手术远期效果
纵观五年来各国报道，TCRE和EA术成功的定义是治疗后月经量较少到正常量、少量、点滴量甚至无月经。其成功率约90%～95%，随着时间的延长，复发或因症切除子宫者略有增加。复发者除外子宫内膜癌后，可行第2或第3次手术，最终90%的病例可避免子宫切除。TCRM只要病例选择恰当，成功率几乎100%，临床满意率每年轻微下降，再次手术率为6.6%，开腹剔除肌瘤的再次手术率为6.8%。而TCRM不开腹，对正常的子宫肌层无损害。由于此术开展时间尚短，许多问题有待探讨。
, 百拇医药
1.术后腹痛：疼痛为一侧或双侧周期性下腹绞痛，并有逐渐加重趋势。1996年挪威Steffensen报道250例TCRE，随访4～48个月，术后晚期腹痛14例(5.6%)；英国Connor报道525例，随访5年，86例(16.38%)因盆腔痛或出血而再次手术。一般认为，其发生原因有宫腔粘连、宫腔积血和子宫腺肌病。曾行输卵管绝育者，TCRE术后可发生子宫内膜去除-输卵管绝育综合症(post-ablation tubal sterilation syndrome)。但亦有找不到明显原因者，有作者认为子宫腔瘢痕也可导致腹痛，若保守治疗无效，需行子宫切除。
2.子宫腺肌病：一些学者注意到TCRE术后因症切除子宫者，有时浅肌层可见紫蓝色小点，为异位的子宫内膜。目前对其存在有两种解释，开始是患者腹痛求治而发现，因此，认为手术时可能将子宫内膜压入肌壁，如存活下来，则形成子宫腺肌病，乃TCRE的合并症。但是随着病例增多，病理检查发现在术前未诊断子宫腺肌病切除的肌条中，有8%可找到子宫腺肌病病灶。近年来，尝试深切的医生们行子宫肌内膜切除术(endomyometrial resection)，将子宫肌层切除至内膜下4～5mm，使子宫腺肌病的发现率提高到46%，故认为术前即已存在子宫腺肌病者逐渐增多，但不能解释为何术前无症状，而术后腹痛。, http://www.100md.com(夏恩兰)