宫腔镜子宫肌瘤切除术(2)
(5)宫腔镜B超联合检查：宫腔镜的直接镜检加上有膨宫液和镜体参照的B超声像图，可以识别粘膜下肌瘤，息肉或其他宫内病变，并给手术医生以肌瘤的三维的印象。在诊断壁间肌瘤方面，联合检查将宫腔镜所见宫内形态改变结合B超提示壁间肌瘤的位置、大小及内突程度，可对内突型壁间肌瘤进行精确定位。若子宫腺肌病的异位腺体开口于子宫腔，膨宫液及进入宫腔的气体可进入宫壁，在B超声像图上显示病变部位呈不均质的云雾状强回声，故可诊断子宫腺肌病(冯力民,1996)。
常规实验室检查包括凝血像，电解质，肝功能，血型等，以便术时可能引起假实验结果以前，建立可信的基数。
(1)手术必须在月经周期的前半期进行，可减少术中出血。肌瘤未脱出于宫颈管者，手术前晚插宫颈插扩张棒或海藻杆。
(1)药物子宫内膜预处理：服达那唑每日600～800mg，3周以上或注射GnRHa 2～3个月，可薄化子宫内膜，并缩小肌瘤及子宫的体积，减少血流供应，子宫体积的缩小速度快于肌瘤缩小的速度，故十分有利于肌瘤向子宫腔内突出和手术的进行。Donnez等报道在子宫容量减少及粘膜下肌瘤缩小方面，GnRHa的作用较其他激素更为明显。余详见TCRE术。
, 百拇医药
5.麻醉: 见TCRE术。
6.手术步骤
(1)～(5)同TCRE术。
①有蒂粘膜下肌瘤：即0型粘膜下肌瘤，体积小者可用环形电极、气化电极或电凝电极等切断瘤蒂，然后将瘤体挟出。体积大者(一般指3cm直径以上)应先用环形电极分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，然后再切断瘤蒂挟出，并需B超和(或)腹腔镜监护。开始切割前先用环形电极和凝结电流电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可减少术中出血。术中使用单极混合电流，可避免术中出血，但混合电流切割时可引起组织碎屑与电切环粘着，因此有人愿意用单纯切割电流。切割时电切环置于肿瘤后方，启动切割电极，同时电切环退回，直至切割的组织屑完全自肌瘤上切下，此法最适合作位于子宫腔中央的粘膜下肌瘤。切割时，一般最好不要把切割环完全退回至鞘内，而是将电切环留在鞘外一点，如此，肌瘤和子宫壁间的关系可以看得十分清楚，避免不留心切入子宫壁或伤及子宫内口。切除肿瘤基底必须十分小心，以免损伤周围内膜，若有出血，可电凝基底，或用宫缩剂。术中切下的肌瘤碎片可随时取出，或先推至宫底处，待积攒至一定量一起取出。取出肌瘤碎片有以下几种方法：(1)退出电切环时将碎片带出；(2)将碎片夹在电切环和内鞘之间，退出内鞘带出，此法可减少外鞘进出宫颈和子宫的次数；(3)镜体与内外鞘一起退出时，将肌瘤碎片带出；(4) 卵圆钳挟出；(5)肌瘤钳挟出；(6)钝刮匙刮出；(7)吸引管吸出；(8)取出操作架，将入水管连接在外鞘出水的阀门上，灌流液会将组织碎片自内鞘冲出。罕见的情况下，肌瘤无法取出，而留在子宫内，会逐渐发生退行性变，或在术后第一次潮经时排出。
②无蒂粘膜下肌瘤：即Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤，此型肌瘤在肌壁间有较宽的基底，切除无蒂粘膜下肌瘤需B超和(或)腹腔镜监护。切除腔内部分肌瘤技术同有蒂粘膜下肌瘤，切除肌壁内部分时必须识别肌瘤和包膜的界面，术者在切割镜下能够看到瘤体内白色的纤维组织和内膜组织中的腺体隐窝，根据瘤体内较硬的纤维平滑肌组织与其周围柔软的子宫肌壁组织的不同，特别注意不能使切割环挖向子宫肌壁内，切割的深度与子宫肌壁水平即可，手术过程中子宫肌壁的不断收缩将剩余在肌壁内的瘤体挤入宫腔，因而大部分的瘤体可被切除，残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死而消融，或因宫缩而排入宫腔，后者需行第二次切除。以上技术只适用于埋藏在肌层部分50%需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔，便于切除，并常需多次手术。, 百拇医药(夏恩兰)
常规实验室检查包括凝血像，电解质，肝功能，血型等，以便术时可能引起假实验结果以前，建立可信的基数。
(1)手术必须在月经周期的前半期进行，可减少术中出血。肌瘤未脱出于宫颈管者，手术前晚插宫颈插扩张棒或海藻杆。
(1)药物子宫内膜预处理：服达那唑每日600～800mg，3周以上或注射GnRHa 2～3个月，可薄化子宫内膜，并缩小肌瘤及子宫的体积，减少血流供应，子宫体积的缩小速度快于肌瘤缩小的速度，故十分有利于肌瘤向子宫腔内突出和手术的进行。Donnez等报道在子宫容量减少及粘膜下肌瘤缩小方面，GnRHa的作用较其他激素更为明显。余详见TCRE术。
, 百拇医药
5.麻醉: 见TCRE术。
6.手术步骤
(1)～(5)同TCRE术。
①有蒂粘膜下肌瘤：即0型粘膜下肌瘤，体积小者可用环形电极、气化电极或电凝电极等切断瘤蒂，然后将瘤体挟出。体积大者(一般指3cm直径以上)应先用环形电极分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，然后再切断瘤蒂挟出，并需B超和(或)腹腔镜监护。开始切割前先用环形电极和凝结电流电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可减少术中出血。术中使用单极混合电流，可避免术中出血，但混合电流切割时可引起组织碎屑与电切环粘着，因此有人愿意用单纯切割电流。切割时电切环置于肿瘤后方，启动切割电极，同时电切环退回，直至切割的组织屑完全自肌瘤上切下，此法最适合作位于子宫腔中央的粘膜下肌瘤。切割时，一般最好不要把切割环完全退回至鞘内，而是将电切环留在鞘外一点，如此，肌瘤和子宫壁间的关系可以看得十分清楚，避免不留心切入子宫壁或伤及子宫内口。切除肿瘤基底必须十分小心，以免损伤周围内膜，若有出血，可电凝基底，或用宫缩剂。术中切下的肌瘤碎片可随时取出，或先推至宫底处，待积攒至一定量一起取出。取出肌瘤碎片有以下几种方法：(1)退出电切环时将碎片带出；(2)将碎片夹在电切环和内鞘之间，退出内鞘带出，此法可减少外鞘进出宫颈和子宫的次数；(3)镜体与内外鞘一起退出时，将肌瘤碎片带出；(4) 卵圆钳挟出；(5)肌瘤钳挟出；(6)钝刮匙刮出；(7)吸引管吸出；(8)取出操作架，将入水管连接在外鞘出水的阀门上，灌流液会将组织碎片自内鞘冲出。罕见的情况下，肌瘤无法取出，而留在子宫内，会逐渐发生退行性变，或在术后第一次潮经时排出。
②无蒂粘膜下肌瘤：即Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤，此型肌瘤在肌壁间有较宽的基底，切除无蒂粘膜下肌瘤需B超和(或)腹腔镜监护。切除腔内部分肌瘤技术同有蒂粘膜下肌瘤，切除肌壁内部分时必须识别肌瘤和包膜的界面，术者在切割镜下能够看到瘤体内白色的纤维组织和内膜组织中的腺体隐窝，根据瘤体内较硬的纤维平滑肌组织与其周围柔软的子宫肌壁组织的不同，特别注意不能使切割环挖向子宫肌壁内，切割的深度与子宫肌壁水平即可，手术过程中子宫肌壁的不断收缩将剩余在肌壁内的瘤体挤入宫腔，因而大部分的瘤体可被切除，残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死而消融，或因宫缩而排入宫腔，后者需行第二次切除。以上技术只适用于埋藏在肌层部分50%需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔，便于切除，并常需多次手术。, 百拇医药(夏恩兰)