宫腔镜子宫肌瘤切除术(3)
③内突壁间肌瘤：内突壁间肌瘤酷似无蒂的粘膜下肌瘤，唯其腔内表面被覆有薄层的肌壁组织。手术常需分期进行，第一步为开窗，先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织，形成窗口。若肌瘤向宫腔内突出，即行第二步，切割肌瘤，技术同无蒂粘膜下肌瘤；若肌瘤保持原位不动，则停止手术，因肌瘤的血供来自包膜，在切开包膜过程中，其间血管已凝结封闭，一般术后并不出血，术后选用GnRHa、内美通或达那唑，2～3个月后再行第二次切除，国外报道有行4次手术将肌瘤切净者，即使有少量残存肌瘤组织，使用GnRHa、内美通或达那唑后有些可自然消融。肌瘤完全切除后子宫收缩，瘤腔闭合，残留的肌瘤包膜呈灰白色絮状在宫腔中漂浮，以后会自然消融，不必强制切除。
(6)～(8)：同TCRE术。
7.术中监护：
同TCRE术，B超监护对切除较大的肌瘤有导向作用，并可预防和提示子宫穿孔。近期有用直肠探头监护的报道。术中是否需要腹腔镜监护，应根据具体情况而定。对于较大的粘膜下肌瘤，尤其造成子宫腔扭曲变形，术者对手术的安全性没有把握时，在腹腔镜监护下实施手术则更为安全。腹腔镜监护能及时发现完全和不全子宫穿孔，并可立即进行处理。
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8 .术后处理
(1)术后预防性雌激素的应用：对有生育要求者术后应用雌激素(倍美丽 2.5mg 每日一次)可刺激子宫内膜生长，加速上皮化过程，预防粘连发生，尤其对宫内有较大裸露创面及术前应用GnRHa造成体内低雌激素状态者。术后6～8周宫腔镜复查。TCRM术后子宫内膜粘连的发生率不明，可能发生率很低，因此，应用预防性雌激素的优点尚不能肯定。
(2)阴道排液：宫腔创面较大，瘤床较大、较深或同时切除子宫内膜者，在瘤床尚未愈合或宫腔创面尚未上皮化前，术后2个月内阴道可有持续排液，开始为少许血液，于一周内逐渐转变为淡红色血水，继而为黄色水样，最后为无色水样排液。如在术后2个月内有月经量出血，应对症处理，并注意排除有无残留在肌壁内的肌瘤脱出。
(3)并发症的防治：
①肌瘤恶性变：Hansen于1998报告1例TCRM术，镜下见子宫底部壁间肌瘤突向宫腔，外观似纤维瘤，从子宫壁水平切下肿瘤，病理组织学检查诊断为低度恶性间质细胞肉瘤。1995年Marabin曾报道一例宫腔镜手术意外地切除了子宫内膜间质肉瘤，1996年Flam报道一例宫腔镜切除粘膜下肌瘤，病理结果为子宫内膜间质肉瘤。故切除的肌瘤组织必须全部送检。余见宫腔镜手术并发症的防治。
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9.有关TCRE术的问题、进展及探讨
(1)术中复杂情况及处理：
①术中出血多，视野不清：若宫腔被肌瘤充塞，致手术腔隙甚小时，不宜用缩宫素，可调节灌流液的入水压高于动脉压，并加大流速，仍不能克服时，出水管连接负压吸引器造成负压，加速灌流液循环，同时加快手术速度，大部分肌瘤切除后，子宫收缩，出血自然减少。
②无蒂粘膜下肌瘤完全切除后子宫收缩，瘤床闭合，残留的肌瘤包膜呈灰白色絮状在宫腔中漂浮，以后会自然消融，不必强制切除。
(2)肌瘤的第二次切除问题：Gravello的196例TCRM术中，61例作过第二次切除。Vercellini等报道7年行TCRM 108例，其中54例有蒂粘膜下肌瘤作两次以上手术者14例(26%)，30例无蒂粘膜下肌瘤有8例(26%)，24例壁间肌瘤有12例(50%)。存留部分肌瘤在宫壁间，日后有再次TCRM子宫切除或的可能，Valle观察了肌瘤埋入肌壁，切除不完全的病例，发现残存的肌瘤或发生坏死，或表面被覆子宫内膜。随访12个月，75%～93%的病人过量出血得到控制，不需要进一步治疗，58%曾经不育的病人分娩活婴。, http://www.100md.com(夏恩兰)
(6)～(8)：同TCRE术。
7.术中监护：
同TCRE术，B超监护对切除较大的肌瘤有导向作用，并可预防和提示子宫穿孔。近期有用直肠探头监护的报道。术中是否需要腹腔镜监护，应根据具体情况而定。对于较大的粘膜下肌瘤，尤其造成子宫腔扭曲变形，术者对手术的安全性没有把握时，在腹腔镜监护下实施手术则更为安全。腹腔镜监护能及时发现完全和不全子宫穿孔，并可立即进行处理。
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8 .术后处理
(1)术后预防性雌激素的应用：对有生育要求者术后应用雌激素(倍美丽 2.5mg 每日一次)可刺激子宫内膜生长，加速上皮化过程，预防粘连发生，尤其对宫内有较大裸露创面及术前应用GnRHa造成体内低雌激素状态者。术后6～8周宫腔镜复查。TCRM术后子宫内膜粘连的发生率不明，可能发生率很低，因此，应用预防性雌激素的优点尚不能肯定。
(2)阴道排液：宫腔创面较大，瘤床较大、较深或同时切除子宫内膜者，在瘤床尚未愈合或宫腔创面尚未上皮化前，术后2个月内阴道可有持续排液，开始为少许血液，于一周内逐渐转变为淡红色血水，继而为黄色水样，最后为无色水样排液。如在术后2个月内有月经量出血，应对症处理，并注意排除有无残留在肌壁内的肌瘤脱出。
(3)并发症的防治：
①肌瘤恶性变：Hansen于1998报告1例TCRM术，镜下见子宫底部壁间肌瘤突向宫腔，外观似纤维瘤，从子宫壁水平切下肿瘤，病理组织学检查诊断为低度恶性间质细胞肉瘤。1995年Marabin曾报道一例宫腔镜手术意外地切除了子宫内膜间质肉瘤，1996年Flam报道一例宫腔镜切除粘膜下肌瘤，病理结果为子宫内膜间质肉瘤。故切除的肌瘤组织必须全部送检。余见宫腔镜手术并发症的防治。
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9.有关TCRE术的问题、进展及探讨
(1)术中复杂情况及处理：
①术中出血多，视野不清：若宫腔被肌瘤充塞，致手术腔隙甚小时，不宜用缩宫素，可调节灌流液的入水压高于动脉压，并加大流速，仍不能克服时，出水管连接负压吸引器造成负压，加速灌流液循环，同时加快手术速度，大部分肌瘤切除后，子宫收缩，出血自然减少。
②无蒂粘膜下肌瘤完全切除后子宫收缩，瘤床闭合，残留的肌瘤包膜呈灰白色絮状在宫腔中漂浮，以后会自然消融，不必强制切除。
(2)肌瘤的第二次切除问题：Gravello的196例TCRM术中，61例作过第二次切除。Vercellini等报道7年行TCRM 108例，其中54例有蒂粘膜下肌瘤作两次以上手术者14例(26%)，30例无蒂粘膜下肌瘤有8例(26%)，24例壁间肌瘤有12例(50%)。存留部分肌瘤在宫壁间，日后有再次TCRM子宫切除或的可能，Valle观察了肌瘤埋入肌壁，切除不完全的病例，发现残存的肌瘤或发生坏死，或表面被覆子宫内膜。随访12个月，75%～93%的病人过量出血得到控制，不需要进一步治疗，58%曾经不育的病人分娩活婴。, http://www.100md.com(夏恩兰)